Läkaren och samhället
1948
Artiklarna från Svensk Tidskrifts årsböcker är inskannade och sedan hjälpligt överförda till text. Denna sida ska mest ses som en bas för sökfunktionen. Läsbarheten blir bäst om man väljer PDF-versionen.
Acrobat Reader för att läsa PDF kan hämtas här.
Öppna PDF
Öppna text
LÄKAREN
OCI-I SAMHÄLLET
Av doktor HENRIK LAURELL, Halmstad
SE VI tillbaka genom historien, möter oss i människolivet ständigt samma företeelse, som för biologerna varit välkänd alltsedan
Charles Darwins tid, nämligen typförändring under miljöpåverkan. Också människans sätt att skicka sig influeras av den allmänna strukturen hos det samhälle, i vilket hon lever, av dess kulturnivå och tidsperiodens ideologiska strömningar. Denna sociologiska anpassning visar sig kanske mest frappant hos de intellektuella samhällsskikten. Låt oss t. ex. granska prototypen för läkaren genom tiderna! De primitiva naturfolkens medicinman måste
vara trollkarl med ockulta krafter för att kunna behärska sjukdomsdemonerna. Den grekiska antikens klassiska århundraden
krävde, att läkaren skulle vara något av en filosof. Medeltidens
läkare axlade ofta munkens kåpa, medan läkaren under upplysningstiden blev naturvetenskapsman, sedan renässansens anatomer
banat väg för det empiriska studiet av människokroppens byggnad
och funktioner. 1800-talets militärläkare fick därjämte på sin armbindel det röda korset såsom den ideella symbolen för en humanitetens tjänare. De sista decenniernas stora läkarnamn lysa framför allt med den glänsande operationsteknikens och biokemiens
segrar. Karakteristiskt för våra dagars medicin är, att den etablerat samarbete med flertalet naturvetenskaper. I teknikens tidevarv har den också tagit flera av dennas mest fulländade skapelser, såsom elektronmikroskopet och cyklotronen, i sin tjänst. Lä-
karen av i dag är laboratorieman och tekniker.
Så har varje epok skapat sin urbild av läkaren, som fordom
långsamt och organiskt formades ut ur miljön till samklang med
denna. Men under det sista halvseklet med dess accelererade, allt
mera forcerade och jagande utvecklingstempo ha sinsemellan i tiden närliggande läkartyper av mycket olika karaktär avlöst varandra. Många bland den nu åldrade generationen minnas väl
270
·. ~··
– Läkaren och samhället
ännu från sin barndom föräldrarnas patriarkaliske husläkare, hela
familjens intime vän och rådgivare i nöd och lust. Med sina enkla
hjälpmedel, stundom inte mycket mer än ett slitet trästetoskop
och en flaska salpetersyra, var han en skarpsynt människokännare med intuitiv diagnostisk blick. Ty att ställa diagnosen rätt
är ju läkarens första och viktigaste uppgift, en svår konst, »ars
medici». På den grundas sedan behandlingen som en logisk konsekvens. Den gamle eskulapen förfogade visserligen inte över så
mäktiga terapeutiska resurser som vi. Men man begärde heller
inte mer av honom än de råd och anvisningar, som tidens medicinska kunnande medgav. Resten låg i Guds hand. Vården fullföljdes oftast i hemmet. Det var de gamla »huskurernas» tid.
Doktorn var för övrigt mest receptskrivare. Men trots mycken
vanmakt över det mänskliga eländet vilade dock över hans gärning en upphöjd nimbus. Hans livsuppgift var ett kall i en Högre
Makts tjänst, inte ett yrke i profan mening. Ty det vilade på en
grundval av idealitet, på höga etiska normer, som kodifierats redan av lärofadern Hippokrates.
Denna känsla för kallets höghet kom till uttryck redan i den
läkared, som den unge medicinaren måste avlägga för att vinna
sin legitimation. Han förband sig under religiöst ansvar att i sin
livsgärning låta sig ledas av människokärlekens bud och visa sig
värdig sitt kall. Detta heliga löfte, »den hippokratiska eden»,
ledde sina anor tillbaka till Asklepiostemplens tidevarv i det gamla
Grekland och har i många olika former bevarats ända fram till
våra dagar i Västerlandets kultursfär. Den fortlever ännu vid
många universitet som en gammal vacker tradition. I Sverige
slopades den före vårt århundrades början.
Jämför nu denna läkartyp, i vars verksamhet låg mycket av
filantropi, med hans moderne efterträdare i yrket. J ag menar
inte bara kirurgen i hans speciella miljö under operationsbordets
skarpa strålkastare med blänkande instrument och en stab av högt
kvalificerade medhjälpare. Utan allmänpraktikern, även han mer
eller mindre specialutbildad, med sitt dyrbara och mångsidiga
instrumentarium och sina laboratorieresurser. Han kan efter råd
och lägenhet taga i sin tjänst fysikens, kemiens, fysiologiens och
teknikens senaste fantastiska landvinningar. Vi ha alla skäl att
vara stolta över vårt århundrades forskning inom medicinen och
dess talrika hjälpvetenskaper. Nu måtte väl allt vara väl beställt1
Jag svarar: »Nej!» Ty under all denna hektiska, himlastormande
utveckling är det något som har gått förlorat, något som vi ha
271
Henrik Laurell
tappat bort. Detta något är så subtilt, att den av tekniken bländade nutidsmänniskan inte har märkt förlusten. J ag kan formulera min fråga så: »Hur har det gått med förhållandet mellan
läkaren och hans patienth Jo, det personliga har fått vika för
det kallt yrkesmässiga. Läkaren håller på att förvandlas till en
tekniker och patienten till ett konglomerat av sjuka organ. Vi ha
tappat bort det som besjälade den gamle läkaren i hans kall.
Denne, när han var som bäst, ägde en universalitet, som var en
yttring av sann humanism. Hans typ är i vårt århundrade dömd
att försvinna av tvenne anledningar. Den ena är oundviklig och
legitim. Den beror på kupskapsstoffets oerhörda anhopning och
differentiering, som tvingat fram en allt större specialisering. Specialisten har kommit att veta mer och mer om mindre och mindre.
Man har skämtsamt dragit ut den framtida konsekvensen: att
veta allt om intet. Hans nedträngande på djupet har måst ske på
bekostnad av hans medicinska synfält och den vida humanistiska
horisonten.
Den andra orsaken till omvandlingen av den a1lmänna läkartypen i nutidens samhälle hänger samman med den nivellering
av andliga värden, som är en följd av tidsandans materialisering
och sekularisering. Läkaren håller på att förvandlas till enbart
en specialutbildad yrkesman. Hans arcete i operationssalen eller
laboratoriet blir alltmer analogt med ingenjörens i reparationsverkstaden eller det kemiska laboratoriet. Den naturvetenskapliga
forskningens triumfer ha bländat den stora massan och kommit
den att underskatta eller rent av glömma de psykiska faktorer,
som konstituera människan som personlighet, och som alltid innebära ett irrationellt moment.
I den pågående diskussionen angående poliklinikernas omorganisation har professor Malte Ljungdahl mejslat en träffande distinktion mellan begreppen »poliklinik» och »personlig läkarmottagning». Den förra, säger han, är »en av myndighet … inrättad
och ledd institution för vård av vissa sjukdomar». Den senare
definierar han som »en läkares omhändertagande i ambulant vård
av människor lidande av vissa sjukdomar».
Hippokrates’ arv, det klassiska läkaridealet, som ännu vägledde
den nyss gravlagda generationens läkare, har gått förlorat. Det är
en hopplöst föråldrad typ i en sekulariserad och materialiserad
tid, som tillber andra gudar: tekniken, effektiviteten, organisationen, rationaliseringen och allt vad de nu heter. Och överguden det
är Staten. Med stort S. Det går ett isande vinddrag genom tiden.
272
Läkaren och samhället
De högsta andliga värden omvärderas för att passa in i den nya
kultens ritual. Etiska normer, som väglett mänskligheten i tusen
år, kastas över bord under ideologiernas kamp om världsherraväldet. Och under denna kamp bland lidelsernas upprörda vågor
drunknar individen i kollektivet och personligheten i organisationen.
Det är mot denna bakgrund vi måste se läkaren för att förstå,
en av anledningarna till hans reaktion inför den planerade socialiseringen av hans yrke sådan den kommit till uttryck i medicinalstyreisens förslag rörande omorganisationen av »Den öppna läkarvården i riket» (Statens offentliga utredningar 1948: 14). Den lä-
kartyp för vilken här pläderas är skuren i samma modell som alla
andra funktionärer i ett socialistiskt idealsamhälle: den blankettskrivande statstjänstemannen. Han är bestämd att bli morgondagens läkare, den sista och yppersta blomman på den medicinska
utvecklingens träd.
Reformförslaget tar endast sikte på den öppna hälso- och sjukvården. Vår sjukhusorganisation, som med rätta anses förebildlig
för hela världen, beröres icke därav i annan mån än i diskussionen
om de till sjukhusen anslutna poliklinikerna. Men det är denna
form av läkarvård, som utgör ett huvudtema. Den på generaldirektör Axel Höjers initiativ tillsatta kommitten har nämligen
sökt lösa frågan på det sättet, att alla praktiserande läkare skulle
bedriva sin verksamhet på s. k. gruppmottagningar eller hälsocentraler i statlig regi efter principiellt samma linje som läkarna
vid storstädernas offentliga polikliniker, naturligtvis i mindre
skala och med lokala modifikationer. En på denna grundsats uppbyggd organisation skulle medföra uppenbara fördelar, framför
allt en bättre samordning av de olika vårdformerna med varandra
och med övriga former för socialt omhändertagande.
Rationaliseringstanken är bestickande. Målsättningen är, enligt
förslaget, »att all behövlig medicinsk omvårdnad bör ställas till
förfogande för var och en, som därav är i behov, utan särskild
kostnad vid det tillfälle, då vården åtnjutes; att det allmänna bör
taga ansvaret för genomförandet av detta önskemål genom en utbyggd och reglerad organisation; att i denna den allmänna hälsovården, sjukhusvården och den förebyggande personliga hälsokontrollen böra samordnas inbördes och med den öppna sjukvården
och att särskilt denna öppna sjukvård, som i vårt land i stor utsträckning varit överlämnad åt läkarnas privata initiativ, särskilt vad beträffar den allmänna läkarvården i städerna och spe- 273
•’
.~-
Henrik Laurell
cialistvården både i städer och på landsbygd, genom samhällets
försorg bör utbyggas och regleras. Härigenom fullföljes den allmänna utvecklingslinjen i svensk social medicin». Ja, iden synes
ju god och värd att förverkligas. Men …
Utredningen säges ha visat, att »den svenska hälso- och sjukvårdens största svaghet i dagens läge är dess organisatoriska underdimensionering». Fråga är, om inte reformförslaget med olika
typer av hälsocentraler, med hälsofilialer eller hälsogårdar och ett
nät av förordningar och instruktioner av statskommunala hälsovårdsstyrelser, med hälsovårdsavgifter och hälsokort för varenda
svensk medborgare och en civil läkarvårdstaxa med straffparagrafer snarare måste betecknas som en överdimensionering.
I en >>Principiell diskussion om läkekonsten och formerna för
dess utövning>> förutser utredningskommitten, att »den öppna sjukvården i vårt land står inför mycket stora påfrestningar. Till följd
av riksdagens beslut att från och med den l juli 1950 genomföra
fri sjukhusvård och obligatorisk sjukförsäkring torde en betydligt
ökad tillströmning till den öppna sjukvården komma att uppstå.»
Här erkännes alltså, att den sociala välfärdspolitiken grävt en
grop, som medicinalstyrelsen måste fylla igen. Svårigheten att
praktiskt genomföra det stort anlagda reformprogrammet ligger
nämligen till väsentlig del däri, att den svenska läkarkåren till
sin numerär redan nu är för fåtalig för att kunna tillfredsställlJ..
allmänhetens konsultationsbehov. Detta, som stegrats i kapp med
neuroserna, får visserligen icke sammanblandas med det verkliga
sjukvårdsbehovet. Att den arbetstyngde läkaren mången gång
belastas med onödiga rådfrågningar, kan vara förlåtligt i de fall,
där lekmannen har svårt att bedöma, om samråd med läkaren är
påkallat eller ej. Men när läkarvården blir helt fri, kommer hos
allmänheten även den ekonomiska hämningen att bortfalla, vilket
är omvittnat från andra verksamhetsfält. Utredningskommitten
medger också, att detta kommer att medföra ytterligare belastning på läkarnas redan nu mångenstädes orimligt tunga arbetsbörda. Sveriges läkarkår omfattade år 1947 enligt en översikt av
medicinalstyrelsen och armeinspektionens sjukvårdsavdelning
3,874 medlemmar. För att vårdprogrammet skall kunna genomföras till år 1960 föreligger för vårt land ett behov av mer än 7,200
läkare i arbetsför ålder. Det vill med andra ord säga, att våra
medicinska utbildningsanstalter om 12 år skola ha hunnit färdigutbilda i runt tal3,000 läkare utöver den normala årsproduktionen.
Varje nyktert tänkande människa måste begripa, att detta är
274
.’
.·l
Läkaren och samhället
omöjligt med bibehållen kvalitativ nivå. Och än vidare. En läkare
arbetar sällan ensam. Han behöver sjukvårdspersonal som medhjälpare. Vi torde alla känna till den brist, som redan nu råder
härpå t. o. m. i de stora sjukvårdsinrättningarna, som dock suga
åt sig huvudmassan av de bäst kvalificerade. Det är numera en
alldaglig företeelse, att lasaretten tvingas stänga hela avdelningar
på grund av personalbrist. Anstaltsläkaren behöver också andra
personliga hjälpkrafter: biträden på avdelningar och laboratorier,
skrivbiträden, kuratorer, psykologer o. s. v. Det inses lätt, att det
redan på grund av rekryteringssvårigheterna icke går för sig att
på några få år stampa fram en utbildad sjukvårdsarme ur jorden.
Bara detta faktum visar reformförslagets bristande hänsyn till
verkligheten.
Som bekant har hotet om ett totalt förstatligande av vårt medicinalväsende framkallat en skarp kritik och en enhällig reaktion
från läkarkårens organisationer. Lekmannen frågar gärna efter
anledningen härtill. Frågan är för vidlyftig att kunna i korthet
besvaras. Den har många aspekter. Här må blott vidröras ytterligare ett par synpunkter.
Läkarkårens avvisande hållning gäller framför allt den vitala
frågan om yrkets frihet. Diskussionen härom måste med nödvändighet forma sig till en principdebatt, vari företrädarna för många
andra yrken kunna anföra liknande skäl till försvar för sin frihet.
Med olika nyanser i anseende till yrkets art. Och ytterst bottna
meningsskiljaktigheterna i antinomien individualism – kollektivism, i motsättningen mellan personligheten och massmänniskan.
Från de psykologiska distinktionerna halkar man lätt in på de
politiska, på begreppet sann demokrati (i ordets ursprungliga
valör!) contra partidiktatur.
Det finns emellertid områden i det mänskliga livet, som måste
höjas över dagens politiska strömningar, om ett kultursamhälle
skall kunna fortbestå. Som måste förbli obesmittade av avundens
och maktbegärets smutsiga flöden. Till dessa fridlysta områden
höra vetenskap och konst. De måste ha frihet och rättighet att
söka sanningen utan tvång och utan fruktan. Ty dras de ned till
partikäbblets nivå och tvingas av de maktägande att som lydiga
redskap tjäna politiska syften, då är kulturen i fara. Minns, hur
det gick i Nazityskland, där historieskrivningen och arvsbiologien
– för att taga ett exempel ur högen bland humaniora och ett
bland naturvetenskaperna – förvanskades för att tjäna det härskande partiets syften! Och hur i dagens Sovjetryssland komposi- 275
Henrik Laurell
törerna förbjudas att skriva musikstycken, som inte förhärliga
kommunismen! Liksom om inga andra inspirationskällor funnes
än fabriker och folkmöten. Nej, vetenskapsmannen måste liksom
konstnären, om hans verk skall nå sin högsta fulländning, ha frihet
att arbeta utan en meningslös och förlamande statskontroll. Eljest
riskerar sanningssökandet att övergå till förljugenhet.
Inom läkarvetenskap och läkekonst är friheten förutsättningen
för enskilt ansvar. Det lär inte finnas många yrken, där ansvaret
vilar så tungt som på läkaren, när han har liv och död i sin hand.
Detta ansvar minskas icke genom en aldrig så radikal socialisering. Sjukvård kan aldrig jämställas med kollektivt arbete i en
kommitte. Men som statstjänsteman tvingas läkaren in i ett maskineri, där icke blott den ständigt växande pappersexercisen och
rapportskriveriet stjäl tid från hans egentliga arbete, men hans
handlingsfrihet bindes genom ett nät av förordningar och instruktioner. Det oundvikliga jäktet på de offentliga mottagningarna
hindrar hans personliga kontakt med de sjuka, varigenom den psykiska faktorn försummas. storstadspoliklinikerna leverera praktfulla exempel härpå, där behandlingstiden per patient understiger
5 min. Rapporten från Sahlgrenska sjukhusets kirurgiska avdelning
1943 uppger, att genomsnittsfrekvensen per dag varit 216 patienter.
Dessa måste av 2 läkare expedieras på 4 timmar, d. v. s. 27 pat. i
timmen eller 2,2 min. per pat. De arbetsammaste dagarna med
ett besöksmaximum av 325 pat. hann läkaren icke ägna mer än 1,5
min. åt varje sjukdomsfall. Låt vara att dessa siffror äro drastiskt
extrema. De tala dock ett tydligt språk om hetsen på en stor poliklinik.
Tjänsteläkaren har i medeltal 9 a 10 timmars arbetsdag. Medveten om sitt ansvar arbetar han hårt och under nervpåfrestande
spänning. Detta medför ett avsevärt slitage, som bl. a. statistiskt
kan avläsas på kårens överdödlighet. Efter sjukkassereformens
genomförande 1950 räknas med en ökad besöksfrekvens och ytterligare belastning. Den reduktion till 7 timmars arbetsdag, varom
i betänkandet ordas såsom ett framtidsmål förutsätter nyrekrytering av läkarkåren till en numerär, som vår generation sannolikt
icke kommer att uppleva. En fata morgana som lockbete.
Man har velat göra gällande, att läkarna motsätta sig reformförslaget av ekonomiska skäl. Denna synpunkt har överbetonats.
Om än åtskilliga specialister i de större städerna vid en socialisering komma att vidkännas en avsevärd reduktion av sina inkomster, utgöra de ett relativt fåtal. Kommer staten att hålla,
276
…
Läkaren och samhället
vad medicinalstyrelsens förslag utlovar i arvodesfrågan, vore det
för större delen av läkarkåren förvisso privatekonomiskt opportunt att stödja det framlagda projektet, som för många praktiserande läkare skulle betyda en inkomstökning till det dubbla av
i dag. Då emellertid andra intellektuella yrken, vilka överförts till
de moderna avlöningsreglementena, ofta erhållit en successivt försämrad reallön, må det tillåtas mig att med ett stänk av misstro
citera den bekanta vergilianska hexametern ur Aeneiden: »Quidquid id est tirneo Danaos et dona ferentes .. ,))
Det skall icke förnekas, att medicinalstyrelsens förslag till reformering av den öppna läkarvården har åtskilliga och uppenbara
förtjänster. Vi läkare pröva gärna nya ideer för att – efter behövliga modifikationer- godkänna dem, om de uppfylla förväntningarna. Vi äro inga reaktionära baksträvare. Hälsocentralernas teamwork är i och för sig en gynnsam arbetsform- men befriad från alla onödiga förordningar och paragrafer. Systemet
bör emellertid först omsorgsfullt prövas lokalt, innan det stadfästes såsom allmängiltigt. Det är alltid fara å färde, när utvecklingens tempo forceras med maktspråk. Och slutligen: varför skall
organisationsplanen sammankopplas med läkarkårens totala socialisering~ Detta är ju icke behövligt, då en fri läkarpraktik mycket väl kan fortbestå vid sidan av de statliga poliklinikerna. Familjeläkarens roll är ännu icke utspelad, framför allt av personliga och psykologiska skäl. Den blankettskrivande statstjänstemannen passar inte till själasörjare, och den uppgiften skulle väl
för övrigt i det sköna, nya samhället, i »Brave new world» stämplas som illojal konkurrens!
277
OCI-I SAMHÄLLET
Av doktor HENRIK LAURELL, Halmstad
SE VI tillbaka genom historien, möter oss i människolivet ständigt samma företeelse, som för biologerna varit välkänd alltsedan
Charles Darwins tid, nämligen typförändring under miljöpåverkan. Också människans sätt att skicka sig influeras av den allmänna strukturen hos det samhälle, i vilket hon lever, av dess kulturnivå och tidsperiodens ideologiska strömningar. Denna sociologiska anpassning visar sig kanske mest frappant hos de intellektuella samhällsskikten. Låt oss t. ex. granska prototypen för läkaren genom tiderna! De primitiva naturfolkens medicinman måste
vara trollkarl med ockulta krafter för att kunna behärska sjukdomsdemonerna. Den grekiska antikens klassiska århundraden
krävde, att läkaren skulle vara något av en filosof. Medeltidens
läkare axlade ofta munkens kåpa, medan läkaren under upplysningstiden blev naturvetenskapsman, sedan renässansens anatomer
banat väg för det empiriska studiet av människokroppens byggnad
och funktioner. 1800-talets militärläkare fick därjämte på sin armbindel det röda korset såsom den ideella symbolen för en humanitetens tjänare. De sista decenniernas stora läkarnamn lysa framför allt med den glänsande operationsteknikens och biokemiens
segrar. Karakteristiskt för våra dagars medicin är, att den etablerat samarbete med flertalet naturvetenskaper. I teknikens tidevarv har den också tagit flera av dennas mest fulländade skapelser, såsom elektronmikroskopet och cyklotronen, i sin tjänst. Lä-
karen av i dag är laboratorieman och tekniker.
Så har varje epok skapat sin urbild av läkaren, som fordom
långsamt och organiskt formades ut ur miljön till samklang med
denna. Men under det sista halvseklet med dess accelererade, allt
mera forcerade och jagande utvecklingstempo ha sinsemellan i tiden närliggande läkartyper av mycket olika karaktär avlöst varandra. Många bland den nu åldrade generationen minnas väl
270
·. ~··
– Läkaren och samhället
ännu från sin barndom föräldrarnas patriarkaliske husläkare, hela
familjens intime vän och rådgivare i nöd och lust. Med sina enkla
hjälpmedel, stundom inte mycket mer än ett slitet trästetoskop
och en flaska salpetersyra, var han en skarpsynt människokännare med intuitiv diagnostisk blick. Ty att ställa diagnosen rätt
är ju läkarens första och viktigaste uppgift, en svår konst, »ars
medici». På den grundas sedan behandlingen som en logisk konsekvens. Den gamle eskulapen förfogade visserligen inte över så
mäktiga terapeutiska resurser som vi. Men man begärde heller
inte mer av honom än de råd och anvisningar, som tidens medicinska kunnande medgav. Resten låg i Guds hand. Vården fullföljdes oftast i hemmet. Det var de gamla »huskurernas» tid.
Doktorn var för övrigt mest receptskrivare. Men trots mycken
vanmakt över det mänskliga eländet vilade dock över hans gärning en upphöjd nimbus. Hans livsuppgift var ett kall i en Högre
Makts tjänst, inte ett yrke i profan mening. Ty det vilade på en
grundval av idealitet, på höga etiska normer, som kodifierats redan av lärofadern Hippokrates.
Denna känsla för kallets höghet kom till uttryck redan i den
läkared, som den unge medicinaren måste avlägga för att vinna
sin legitimation. Han förband sig under religiöst ansvar att i sin
livsgärning låta sig ledas av människokärlekens bud och visa sig
värdig sitt kall. Detta heliga löfte, »den hippokratiska eden»,
ledde sina anor tillbaka till Asklepiostemplens tidevarv i det gamla
Grekland och har i många olika former bevarats ända fram till
våra dagar i Västerlandets kultursfär. Den fortlever ännu vid
många universitet som en gammal vacker tradition. I Sverige
slopades den före vårt århundrades början.
Jämför nu denna läkartyp, i vars verksamhet låg mycket av
filantropi, med hans moderne efterträdare i yrket. J ag menar
inte bara kirurgen i hans speciella miljö under operationsbordets
skarpa strålkastare med blänkande instrument och en stab av högt
kvalificerade medhjälpare. Utan allmänpraktikern, även han mer
eller mindre specialutbildad, med sitt dyrbara och mångsidiga
instrumentarium och sina laboratorieresurser. Han kan efter råd
och lägenhet taga i sin tjänst fysikens, kemiens, fysiologiens och
teknikens senaste fantastiska landvinningar. Vi ha alla skäl att
vara stolta över vårt århundrades forskning inom medicinen och
dess talrika hjälpvetenskaper. Nu måtte väl allt vara väl beställt1
Jag svarar: »Nej!» Ty under all denna hektiska, himlastormande
utveckling är det något som har gått förlorat, något som vi ha
271
Henrik Laurell
tappat bort. Detta något är så subtilt, att den av tekniken bländade nutidsmänniskan inte har märkt förlusten. J ag kan formulera min fråga så: »Hur har det gått med förhållandet mellan
läkaren och hans patienth Jo, det personliga har fått vika för
det kallt yrkesmässiga. Läkaren håller på att förvandlas till en
tekniker och patienten till ett konglomerat av sjuka organ. Vi ha
tappat bort det som besjälade den gamle läkaren i hans kall.
Denne, när han var som bäst, ägde en universalitet, som var en
yttring av sann humanism. Hans typ är i vårt århundrade dömd
att försvinna av tvenne anledningar. Den ena är oundviklig och
legitim. Den beror på kupskapsstoffets oerhörda anhopning och
differentiering, som tvingat fram en allt större specialisering. Specialisten har kommit att veta mer och mer om mindre och mindre.
Man har skämtsamt dragit ut den framtida konsekvensen: att
veta allt om intet. Hans nedträngande på djupet har måst ske på
bekostnad av hans medicinska synfält och den vida humanistiska
horisonten.
Den andra orsaken till omvandlingen av den a1lmänna läkartypen i nutidens samhälle hänger samman med den nivellering
av andliga värden, som är en följd av tidsandans materialisering
och sekularisering. Läkaren håller på att förvandlas till enbart
en specialutbildad yrkesman. Hans arcete i operationssalen eller
laboratoriet blir alltmer analogt med ingenjörens i reparationsverkstaden eller det kemiska laboratoriet. Den naturvetenskapliga
forskningens triumfer ha bländat den stora massan och kommit
den att underskatta eller rent av glömma de psykiska faktorer,
som konstituera människan som personlighet, och som alltid innebära ett irrationellt moment.
I den pågående diskussionen angående poliklinikernas omorganisation har professor Malte Ljungdahl mejslat en träffande distinktion mellan begreppen »poliklinik» och »personlig läkarmottagning». Den förra, säger han, är »en av myndighet … inrättad
och ledd institution för vård av vissa sjukdomar». Den senare
definierar han som »en läkares omhändertagande i ambulant vård
av människor lidande av vissa sjukdomar».
Hippokrates’ arv, det klassiska läkaridealet, som ännu vägledde
den nyss gravlagda generationens läkare, har gått förlorat. Det är
en hopplöst föråldrad typ i en sekulariserad och materialiserad
tid, som tillber andra gudar: tekniken, effektiviteten, organisationen, rationaliseringen och allt vad de nu heter. Och överguden det
är Staten. Med stort S. Det går ett isande vinddrag genom tiden.
272
Läkaren och samhället
De högsta andliga värden omvärderas för att passa in i den nya
kultens ritual. Etiska normer, som väglett mänskligheten i tusen
år, kastas över bord under ideologiernas kamp om världsherraväldet. Och under denna kamp bland lidelsernas upprörda vågor
drunknar individen i kollektivet och personligheten i organisationen.
Det är mot denna bakgrund vi måste se läkaren för att förstå,
en av anledningarna till hans reaktion inför den planerade socialiseringen av hans yrke sådan den kommit till uttryck i medicinalstyreisens förslag rörande omorganisationen av »Den öppna läkarvården i riket» (Statens offentliga utredningar 1948: 14). Den lä-
kartyp för vilken här pläderas är skuren i samma modell som alla
andra funktionärer i ett socialistiskt idealsamhälle: den blankettskrivande statstjänstemannen. Han är bestämd att bli morgondagens läkare, den sista och yppersta blomman på den medicinska
utvecklingens träd.
Reformförslaget tar endast sikte på den öppna hälso- och sjukvården. Vår sjukhusorganisation, som med rätta anses förebildlig
för hela världen, beröres icke därav i annan mån än i diskussionen
om de till sjukhusen anslutna poliklinikerna. Men det är denna
form av läkarvård, som utgör ett huvudtema. Den på generaldirektör Axel Höjers initiativ tillsatta kommitten har nämligen
sökt lösa frågan på det sättet, att alla praktiserande läkare skulle
bedriva sin verksamhet på s. k. gruppmottagningar eller hälsocentraler i statlig regi efter principiellt samma linje som läkarna
vid storstädernas offentliga polikliniker, naturligtvis i mindre
skala och med lokala modifikationer. En på denna grundsats uppbyggd organisation skulle medföra uppenbara fördelar, framför
allt en bättre samordning av de olika vårdformerna med varandra
och med övriga former för socialt omhändertagande.
Rationaliseringstanken är bestickande. Målsättningen är, enligt
förslaget, »att all behövlig medicinsk omvårdnad bör ställas till
förfogande för var och en, som därav är i behov, utan särskild
kostnad vid det tillfälle, då vården åtnjutes; att det allmänna bör
taga ansvaret för genomförandet av detta önskemål genom en utbyggd och reglerad organisation; att i denna den allmänna hälsovården, sjukhusvården och den förebyggande personliga hälsokontrollen böra samordnas inbördes och med den öppna sjukvården
och att särskilt denna öppna sjukvård, som i vårt land i stor utsträckning varit överlämnad åt läkarnas privata initiativ, särskilt vad beträffar den allmänna läkarvården i städerna och spe- 273
•’
.~-
Henrik Laurell
cialistvården både i städer och på landsbygd, genom samhällets
försorg bör utbyggas och regleras. Härigenom fullföljes den allmänna utvecklingslinjen i svensk social medicin». Ja, iden synes
ju god och värd att förverkligas. Men …
Utredningen säges ha visat, att »den svenska hälso- och sjukvårdens största svaghet i dagens läge är dess organisatoriska underdimensionering». Fråga är, om inte reformförslaget med olika
typer av hälsocentraler, med hälsofilialer eller hälsogårdar och ett
nät av förordningar och instruktioner av statskommunala hälsovårdsstyrelser, med hälsovårdsavgifter och hälsokort för varenda
svensk medborgare och en civil läkarvårdstaxa med straffparagrafer snarare måste betecknas som en överdimensionering.
I en >>Principiell diskussion om läkekonsten och formerna för
dess utövning>> förutser utredningskommitten, att »den öppna sjukvården i vårt land står inför mycket stora påfrestningar. Till följd
av riksdagens beslut att från och med den l juli 1950 genomföra
fri sjukhusvård och obligatorisk sjukförsäkring torde en betydligt
ökad tillströmning till den öppna sjukvården komma att uppstå.»
Här erkännes alltså, att den sociala välfärdspolitiken grävt en
grop, som medicinalstyrelsen måste fylla igen. Svårigheten att
praktiskt genomföra det stort anlagda reformprogrammet ligger
nämligen till väsentlig del däri, att den svenska läkarkåren till
sin numerär redan nu är för fåtalig för att kunna tillfredsställlJ..
allmänhetens konsultationsbehov. Detta, som stegrats i kapp med
neuroserna, får visserligen icke sammanblandas med det verkliga
sjukvårdsbehovet. Att den arbetstyngde läkaren mången gång
belastas med onödiga rådfrågningar, kan vara förlåtligt i de fall,
där lekmannen har svårt att bedöma, om samråd med läkaren är
påkallat eller ej. Men när läkarvården blir helt fri, kommer hos
allmänheten även den ekonomiska hämningen att bortfalla, vilket
är omvittnat från andra verksamhetsfält. Utredningskommitten
medger också, att detta kommer att medföra ytterligare belastning på läkarnas redan nu mångenstädes orimligt tunga arbetsbörda. Sveriges läkarkår omfattade år 1947 enligt en översikt av
medicinalstyrelsen och armeinspektionens sjukvårdsavdelning
3,874 medlemmar. För att vårdprogrammet skall kunna genomföras till år 1960 föreligger för vårt land ett behov av mer än 7,200
läkare i arbetsför ålder. Det vill med andra ord säga, att våra
medicinska utbildningsanstalter om 12 år skola ha hunnit färdigutbilda i runt tal3,000 läkare utöver den normala årsproduktionen.
Varje nyktert tänkande människa måste begripa, att detta är
274
.’
.·l
Läkaren och samhället
omöjligt med bibehållen kvalitativ nivå. Och än vidare. En läkare
arbetar sällan ensam. Han behöver sjukvårdspersonal som medhjälpare. Vi torde alla känna till den brist, som redan nu råder
härpå t. o. m. i de stora sjukvårdsinrättningarna, som dock suga
åt sig huvudmassan av de bäst kvalificerade. Det är numera en
alldaglig företeelse, att lasaretten tvingas stänga hela avdelningar
på grund av personalbrist. Anstaltsläkaren behöver också andra
personliga hjälpkrafter: biträden på avdelningar och laboratorier,
skrivbiträden, kuratorer, psykologer o. s. v. Det inses lätt, att det
redan på grund av rekryteringssvårigheterna icke går för sig att
på några få år stampa fram en utbildad sjukvårdsarme ur jorden.
Bara detta faktum visar reformförslagets bristande hänsyn till
verkligheten.
Som bekant har hotet om ett totalt förstatligande av vårt medicinalväsende framkallat en skarp kritik och en enhällig reaktion
från läkarkårens organisationer. Lekmannen frågar gärna efter
anledningen härtill. Frågan är för vidlyftig att kunna i korthet
besvaras. Den har många aspekter. Här må blott vidröras ytterligare ett par synpunkter.
Läkarkårens avvisande hållning gäller framför allt den vitala
frågan om yrkets frihet. Diskussionen härom måste med nödvändighet forma sig till en principdebatt, vari företrädarna för många
andra yrken kunna anföra liknande skäl till försvar för sin frihet.
Med olika nyanser i anseende till yrkets art. Och ytterst bottna
meningsskiljaktigheterna i antinomien individualism – kollektivism, i motsättningen mellan personligheten och massmänniskan.
Från de psykologiska distinktionerna halkar man lätt in på de
politiska, på begreppet sann demokrati (i ordets ursprungliga
valör!) contra partidiktatur.
Det finns emellertid områden i det mänskliga livet, som måste
höjas över dagens politiska strömningar, om ett kultursamhälle
skall kunna fortbestå. Som måste förbli obesmittade av avundens
och maktbegärets smutsiga flöden. Till dessa fridlysta områden
höra vetenskap och konst. De måste ha frihet och rättighet att
söka sanningen utan tvång och utan fruktan. Ty dras de ned till
partikäbblets nivå och tvingas av de maktägande att som lydiga
redskap tjäna politiska syften, då är kulturen i fara. Minns, hur
det gick i Nazityskland, där historieskrivningen och arvsbiologien
– för att taga ett exempel ur högen bland humaniora och ett
bland naturvetenskaperna – förvanskades för att tjäna det härskande partiets syften! Och hur i dagens Sovjetryssland komposi- 275
Henrik Laurell
törerna förbjudas att skriva musikstycken, som inte förhärliga
kommunismen! Liksom om inga andra inspirationskällor funnes
än fabriker och folkmöten. Nej, vetenskapsmannen måste liksom
konstnären, om hans verk skall nå sin högsta fulländning, ha frihet
att arbeta utan en meningslös och förlamande statskontroll. Eljest
riskerar sanningssökandet att övergå till förljugenhet.
Inom läkarvetenskap och läkekonst är friheten förutsättningen
för enskilt ansvar. Det lär inte finnas många yrken, där ansvaret
vilar så tungt som på läkaren, när han har liv och död i sin hand.
Detta ansvar minskas icke genom en aldrig så radikal socialisering. Sjukvård kan aldrig jämställas med kollektivt arbete i en
kommitte. Men som statstjänsteman tvingas läkaren in i ett maskineri, där icke blott den ständigt växande pappersexercisen och
rapportskriveriet stjäl tid från hans egentliga arbete, men hans
handlingsfrihet bindes genom ett nät av förordningar och instruktioner. Det oundvikliga jäktet på de offentliga mottagningarna
hindrar hans personliga kontakt med de sjuka, varigenom den psykiska faktorn försummas. storstadspoliklinikerna leverera praktfulla exempel härpå, där behandlingstiden per patient understiger
5 min. Rapporten från Sahlgrenska sjukhusets kirurgiska avdelning
1943 uppger, att genomsnittsfrekvensen per dag varit 216 patienter.
Dessa måste av 2 läkare expedieras på 4 timmar, d. v. s. 27 pat. i
timmen eller 2,2 min. per pat. De arbetsammaste dagarna med
ett besöksmaximum av 325 pat. hann läkaren icke ägna mer än 1,5
min. åt varje sjukdomsfall. Låt vara att dessa siffror äro drastiskt
extrema. De tala dock ett tydligt språk om hetsen på en stor poliklinik.
Tjänsteläkaren har i medeltal 9 a 10 timmars arbetsdag. Medveten om sitt ansvar arbetar han hårt och under nervpåfrestande
spänning. Detta medför ett avsevärt slitage, som bl. a. statistiskt
kan avläsas på kårens överdödlighet. Efter sjukkassereformens
genomförande 1950 räknas med en ökad besöksfrekvens och ytterligare belastning. Den reduktion till 7 timmars arbetsdag, varom
i betänkandet ordas såsom ett framtidsmål förutsätter nyrekrytering av läkarkåren till en numerär, som vår generation sannolikt
icke kommer att uppleva. En fata morgana som lockbete.
Man har velat göra gällande, att läkarna motsätta sig reformförslaget av ekonomiska skäl. Denna synpunkt har överbetonats.
Om än åtskilliga specialister i de större städerna vid en socialisering komma att vidkännas en avsevärd reduktion av sina inkomster, utgöra de ett relativt fåtal. Kommer staten att hålla,
276
…
Läkaren och samhället
vad medicinalstyrelsens förslag utlovar i arvodesfrågan, vore det
för större delen av läkarkåren förvisso privatekonomiskt opportunt att stödja det framlagda projektet, som för många praktiserande läkare skulle betyda en inkomstökning till det dubbla av
i dag. Då emellertid andra intellektuella yrken, vilka överförts till
de moderna avlöningsreglementena, ofta erhållit en successivt försämrad reallön, må det tillåtas mig att med ett stänk av misstro
citera den bekanta vergilianska hexametern ur Aeneiden: »Quidquid id est tirneo Danaos et dona ferentes .. ,))
Det skall icke förnekas, att medicinalstyrelsens förslag till reformering av den öppna läkarvården har åtskilliga och uppenbara
förtjänster. Vi läkare pröva gärna nya ideer för att – efter behövliga modifikationer- godkänna dem, om de uppfylla förväntningarna. Vi äro inga reaktionära baksträvare. Hälsocentralernas teamwork är i och för sig en gynnsam arbetsform- men befriad från alla onödiga förordningar och paragrafer. Systemet
bör emellertid först omsorgsfullt prövas lokalt, innan det stadfästes såsom allmängiltigt. Det är alltid fara å färde, när utvecklingens tempo forceras med maktspråk. Och slutligen: varför skall
organisationsplanen sammankopplas med läkarkårens totala socialisering~ Detta är ju icke behövligt, då en fri läkarpraktik mycket väl kan fortbestå vid sidan av de statliga poliklinikerna. Familjeläkarens roll är ännu icke utspelad, framför allt av personliga och psykologiska skäl. Den blankettskrivande statstjänstemannen passar inte till själasörjare, och den uppgiften skulle väl
för övrigt i det sköna, nya samhället, i »Brave new world» stämplas som illojal konkurrens!
277