Sjukvård, ekonomi och politik
1950
Artiklarna från Svensk Tidskrifts årsböcker är inskannade och sedan hjälpligt överförda till text. Denna sida ska mest ses som en bas för sökfunktionen. Läsbarheten blir bäst om man väljer PDF-versionen.
Acrobat Reader för att läsa PDF kan hämtas här.
Öppna PDF
Öppna text
–
SJUKVÅRD,
EKONOMI OCH POLITIK
Av sekreterare STIG RADHE
EN FULLT utbyggd sjukvård är slutmålet, dit alla sjukvårdens
talesmän strävar. Man planerar för »full utbyggnad» för alla de
olika specialiteterna, så att varje patient när som helst skall kunna
få vård, väntetiderna för patienterna praktiskt taget undvikas,
en platsreserv skapas och vårdtiderna göras tillräckligt långa för
patienternas fulla återhämtning. Men detta är enligt författarens
mening knappast ett praktiskt handlingsprogram, ty sjukvård är
ett relativt begrepp. Visserligen har förbättringen av den allmänna levnadsstandarden och av de hygieniska förhållandena nedbringat frekvensen av vissa sjukdomar; nya medicinska rön har
också möjliggjort en radikal förkortning av vårdtiderna, så att
ett platsöverskott uppkommit inom några s~cialgrenar. Samtidigt
har emellertid accelerade nya krav på vårdmöjligheter för andra
vårdgrenar uppstått. Den medicinska tekniken har skapat förutsättningar för att alltfler sjukdomar kan behandlas; vad som förr
klassificerades som ett obotligt fall kan nu genom lämplig behandling bringas till hälsa. Förändringen i de sociala och ekonomiska
förhållandena påverkar också vårdbehovet.
Expansionstakten har särskilt de senaste 20 åren varit enorm.
Antalet sjukhusplatser har ökat med ungefär 50 °/o – f. n. finns
det runt 80 000 vårdplatser – patientomsättningen har fördubblats liksom antalet läkare och sjuksköterskor. F. n. torde minst
50 000 personer vara sysselsatta inom den slutna sjukvården. Hur
utvecklingen kan arta sig framdeles kan man nu ej i detalj fixera.
Anledning är dock ej att antaga att vi just nu skulle befinna oss i
ett stagnationsskede utan utvecklingen kommer sannolikt att även
framdeles gå på liknande sätt. Vid ett realistiskt bedömande måste
sjukvården därför städse sättas in i de aktuella ekonomiska, sociala, tekniska och medicinska sammanhangen. Sjukvården får ej
betraktas som en isolerad företeelse, utan måste avvägas mot samhällets totala resurser vid varje särskilt tillfälle.
335
’~ -··
Stig Radhe
Allt större belopp har lagts ned på sjukvården, som för närvarande tar 3 Ofo av nationalprodukten. De totala bruttokostnaderna
har stigit till ungefär 800 mkr mot runt 100 mkr för blott tjugu år
sedan. Visserligen har penningvärdet samtidigt förändrats och
den allmänna inkomststandarden höjts. Det kommunala skatteunderlaget har på de sista tjugu åren ungefär fyrdubblats, men
det totala uttaxeringsbehovet för hälso- och sjukvården har samtidigt nästan åttadubblats.
För sjukvårdens ekonomi är numera inkomsten av patientavgifter av underordnad betydelse – för lasaretten täcker de ungefär 15 Ofo av de totala kostnaderna, under det att man för ett par
decennier sedan höll på principen, att patienten själv skulle erlägga en tredjedel av kostnaden. Patientavgifternas storlek har
nämligen ej höjts utan snarare sänkts under de sista tio åren och
håller sig i regel vid 2 a 3 kr. per dag å allmän sal – samtidigt har
vårddagskostnaden oavbrutet stegrats och är f. n. inemot 40 kr.
per vårddag på de stora lasaretten. Genom den allmänna inkomstökningen spelar sjukhusavgifterna även för den sjuke en allt
mindre roll. Anslutningen till sjukkassorna har också ständigt ökat
-i flertalet fall är det sjukkassorna och ej patienterna som svarar
för sjukhusavgiften. Det finns ju för övrigt redan nu möjlighet för
mindre bemedlade, ej sjukkasseanslutna patienter att få sjukhusavgifterna nedsatta eller rent av få full befrielse härifrån.
Den fria sjukhusvården är därför ur de sjukas synpunkt icke
något förstahandsproblem. För dem är det betydligt mycket mera
betydelsefullt, att en sjukdom medför minskade arbetsinkomster,
besvärande resor till och från sjukhusen och ej att förglömma
långa väntetider hos doktorn. Det vore av intresse att räkna ihop,
vilken nationalekonomisk förlust landet gör genom alla dem, som
försitta timme efter timme i avvaktan på, att deras tur är kommen
för behandling. Dessa de indirekta utgifterna för sjukvården trä-
der alltmer i förgrunden i den mån prisstoppet för sjukhusavgifterna förlängs, penningvärdet försämras och löneinkomsterna
stiger.
Över huvudtaget kräver en fri sjukhusvård som komplement en
fri öppen vård, ty eljest blir sjukhusen översvämmade av patienter, som trots att de skulle kunna vårdas i öppen vård av ekonomiska skäl önskar bli intagna på sjukhus, där de får allting fritt.
Nu har dessbättre hela sjukförsäkringsreformen ställts på framtiden och därigenom har man fått andrum att mera lidelsefritt
pröva dessa komplicerade frågor.
336
,.
Sjukvård, ekonomi och politik
Även ur en annan synpunkt torde uppskovet vara välkommet,
ty genom den av riksdagen godkända utformningen av sjukförsäkringen skulle man fått en administrativ mammutorganisation,
där det skulle krävts en· stor personalstab med uppgift att kontrollera, registrera och revidera. Genom att man redan efter tre
dagars sjukdom skulle bli berättigad till sjukpenning hade sjukkassorna blivit betungade med en mängd ansökningar om ersättningar på småbelopp. Man kan över huvud taget ifrågasätta, huruvida omtanken och den sociala omvårdnaden om medmänniskorna
ej drivits för långt. Folk i allmänhet borde ju ha så stort sparkapital att de kunde avstå från de föreslagna 10: 50 vid en veckas
sjukdom. Däremot torde en så låg sjukpenning som 3:50 per dag
vid längre sjukdomsfall vara otillräcklig. En rationell lösning
vore därför att man från den allmänna sjukförsäkringen skalade
bort alla sjukledigheter intill sju dagar, men att man för de längre
sjukdomsfallen i stället höjde ersättningsbeloppen, så att dessa
verkligen kunde fylla en social funktion. I sin nuvarande utformning är sjukförsäkringen på denna punkt varken fågel eller fisk.
Sjukkassornas organisationsfråga aktualiseras också genom den
allmänna sjukförsäkringen. Man borde därvid mera allvarligt
överväga, att låta landsting och städer utanför landsting övertaga
den allmänna sjukkasserörelsen, som nu är ett blandat offentligrättsligt och privaträttsligt företag. Verksamheten blir ju en mycket viktig del av sjukvården och borde därför inlemmas under
samma organisation som denna, i synnerhet som medlemsskapet i
sjukkassa blir obligatoriskt och medborgarna därigenom får särskilda krav på offentlighet och allmän insyn. På ett smidigt sätt
skulle detta kanske möjliggöras genom en kommunalisering.
Svårigheterna att genomföra förändringar ifråga om huvudmannaskap för verksamhetsgrenar med offentligrättsligt inslag är
emellertid hart när oöverkomliga och rimmar på intet sätt med den
ofta glupska aptiten de makthavande visar när det gäller att föra
över en verksamhet från den privata till den offentliga sektorn.
På historiska grunder har den s. k. kroppssjukvården kommit att
omhänderhas av landsting och städer utanför landsting, under det
att sinnessjukvården i princip är en statlig uppgift. (De tre största
städerna sköter dock sinnessjukvården i egen regi.) Denna uppspaltning kunde kanske behandlingsmässigt vara om inte försvarlig så i varje fall förklarlig i äldre tid, när den som visade sig ha
psykiska defekter insattes på en s. k. »dårstuga», en mörk cell,
varifrån han utsläpptes efter en provkur på ett par veckor. Om
337
Stig Radhe
han därefter alltjämt visade tecken på mindre god psykisk balans,
vidarebefordrades han till sinnessjukhus. Numera har man dessbättre funnit, att fysisk och psykisk hälsa är delar av en människas välbefinnande och gränsen ur medicinsk synpunkt svä-
vande; en så banal sak som »ont i magen» eller huvudvärk kan
rymma både kroppsliga och själsliga aspekter. Frågan om huvudmannaskapet kompliceras också av att psykiatriska lasarettsavdelningar sorterar under landstingen och städerna och numera även
vården av lättskötta sinnessjuka. En person kan mycket väl tänkas att under relativt kort tid klassificeras som psykiatrisk lasarettspatient, lättskött eller svårskött. Patienten blir därför skickad
från den ena huvudmannens anstalt till inrättning, tillhörande en
annan huvudman; vid denna remiss spelar de kommunalekonomiska synpunkterna ofta in.
Ett lägligt tillfälle till ett uppordnande av frågan om ett enhetligt huvudmannaskap gavs vid 1950 års riksdag. De framstegsvänliga krafterna kom dock till korta, ty riksdagen antog en generalplan för sinnessjukvården men med bibehållet statligt huvudmannaskap; sedan den statliga sinnessjukvården väl blivit utbyggd skulle man kunna tänka sig en övergång till kommunal
regi. En sådan ordning förefaller dock i hög grad otillfredsställande, ty det är just under en nydaningsperiod, som lokalintresset
behövs. Landstingen och städerna utanför landsting borde omedelbart sättas i tillfälle att i sina generalplaner inplacera även sinnessjukvården och därigenom skapa möjligheter till den erforderliga
samverkan mellan de olika vårdformerna. Lokaliseringen måste
också tillmätas betydelse ur den synpunkten att sjukhusen så placeras, att man kan få erforderlig personal. Möjligheterna att rekrytera t. ex. kvalificerad läkarpersonal försvåras, om man har
avsides belägna sjukhus. För konsultation torde de sjuka blott
undantagsvis söka sig till avlägsna bygder utan dras i stället till
centralorterna. Det kan därför med skäl ifrågasättas, huruvida det
är lyckligt att fortsätta med driften av ett sinnessjukhus exempelvis i Vadstena. Lokaliseringen dit har en gång i tiden bestämts av
att man där haft utrymda kloster, som med några mindre ombyggnader än i våra dagar utnyttjas för sinnessjukvård. En riktig
plats vore i stället exempelvis Linköping i nära anslutning
till därvarande centrallasarett.
Ett personalproblem skulle också lättare lösas genom ett enhetligt huvudmannaskap. Som bekant är läkarbristen mest påtaglig
inom sinnessjukvården. De som har ansvaret för kroppssjukvår- 338
..
Sjukvård, ekonomi och politik
den är emellertid föga intresserade av att vid rådande allmänna
läkarunderskott medverka till att höja avlöningsförmånerna inom
den psykiska specialiteten, då detta endast skulle resultera i en
omflyttning av blivande läkare från kroppssjukvården till sinnessjukvården. Kroppssjukvården skulle därigenom få svårigheter
att rekrytera personal. Sinnessjukvården har i nuvarande läge
måst falla tillbaka på rekrytering av utländsk personal, och de
österrikiska läkare, som nu skall importeras, avses i första hand
för sinnessjukvården. Detta är en olycklig utveckling, ty just inom
denna specialitet fordras en inlevelse i svenska förhållanden och
en förtrogenhet med det svenska språket, som en utlänning kanske
aldrig förvärvar. Rationellt vore i stället att placera de utländska
läkarna på laboratorier, röntgen och måhända inom kirurgin, där
man icke behöver ställa samma krav på »svenskhet». Vid ett enhetligt huvudmannaskap skulle man avlöningsvägen lätt kunnat
reglera dessa frågor.
För vården av kroniskt sjuka är huvudmannaskapet alltjämt
svävande trots utredningar i trettio års tid. Kronikervård ombesörjs f. n. av såväl landsting som primärkommuner; ålderdomshemmen tyngs som bekant av kroniskt sjuka -liksom av lättskötta
sinnessjuka – vilka självfallet ej hör hemma där. Med nuvarande byggnadsrestriktioner har landstingen givetvis praktiska
svårigheter att skaffa vårdplatser för dessa sjukdomsfall. I ekonomiskt hänseende borde emellertid den rättvisan skipas, att landstingen till primärkommunerna betalade en ersättning för deras
kostnader för dylika patienter på ålderdomshemmen.
Över huvud taget är det märkligt att iakttaga, vilka stridsäpplen
avräkningar .mellan olika offentligrättsliga organ kan bli och vilken benägenhet kommunerna har att söka lasta över utgifterna
på staten, samtidigt som man tar avstånd från varje statlig infiltration i den kommunala självstyrelsen. När det gäller landsting
och städer utanför landsting har jag emellertid den bestämda uppfattningen, att dessa numera fått sådana ekonomiska resurser, att
de på något undantag när väl kan undvara statsbidrag till sina
kostnader. De har en total uttaxering för sjukvårdens driftskostnader på i genomsnitt två kronor per skattekrona. Hela det nuvarande statsbidraget gör däremot blott ett par öre per skattekrona. Särskilt anläggningsbidragen spelar en mycket underordnad roll och märks i regel ej uttaxeringsmässigt sett. Genom dessa
statsbidrag låter man sig infångas i ett komplicerat bidragssystem;
ungefär hälften av den kommunala sjukvården är därigenom de- 24- 503446 Svensk Tidskrift 1950 339
Stig Rad/w
taljreglerad. Icke desto mindre råder på kommunalt håll en nästan rörande enighet om krav på nya eller förbättrade statsbidrag.
Företrädarna för ett bibehållet statsbidrag uttala ibland, att
därigenom skapas möjlighet för statsmakterna att påverka utvecklingen i avsedd riktning. Det ekonomiska utfallet av statsbidragen
kan dock knappast ha en sådan verkan. Det kan ej heller vara
samma sakliga skäl för en statlig dirigering numera, när sjukvården tillhör ett område, som är så – jag skulle våga påstå –
infamt påpassat av den allmänna opinionen. I en tid före den allmänna rösträtten och det demokratiska genombrottet kunde den
statliga stimulansen ha ett visst sakligt berättigande, men med
nuvarande förhållanden bortfaller även detta motiv för statsbidrag. En jämförelse mellan sinnessjukvården i statlig regi och
kroppssjukvård i kommunal regi utfaller ej heller till statens favör och ger ej underlag för att den statliga verksamheten kan
vara mönster för andra.
Man bör emellertid ej förledas till att betrakta det som ett axiom
att sjukvård och landsting hör ihop och att landstingen för all
framtid är predestinerade att sköta sjukvården. Det kan erinras
om att röster understundom höjts för ett förstatligande av all
sjukvård. Så har exempelvis den nuvarande reformivrige chefen
för medicinalstyrelsen framkastat ett förslag om överflyttande av
sjukvården till ett antal lokala medicinalstyrelser. Vid ett rent
sakligt bedömande bör dock någon förändring av huvudmannaskapet ej ifrågasättas, så länge landstingen visar sig att som hittills framgångsrikt kunna sköta sjukvården.
Talesmännen för ett förstatligande motiverar detta bland annat
med att därigenom skulle samtliga medborgare oavsett hemort i
princip tillförsäkras samma sjukvårdsstandard. För närvarande
är nämligen utbyggnaden av sjukvården olika långt kommen inom
de skilda distrikten. Visserligen medför detta en sporre till ytterligare ansträngningar för dem som har det mindre väl utbyggt,
men jag tror aldrig att de kan komma fatt dem som har det bättre
ställt. Erfarenheten ger nämligen vid handen, att de som ligger
väl till planerar relativt sett större utvidgningar än de som har
det sämre ställt. En fullt utbyggd sjukvård inom en specialitet ger
stimulans till utbyggnad av en annan specialitet, »det ena vårdbehovet föder det andra». Här framträder på ett slående sätt sjukvårdens relativitet.
Denna olika utbyggnadsgrad leder självfallet till att patienterna
söker att få sitt vårdbehov tillgodosett oberoende av hemortsrätt.
340
–
w
Sjukvård, ekonomi och politik
Särskilt de stora städerna med deras långt drivna specialisering
attraherar patienter från främmande sjukvårdsområden, vilket
har gjort att städerna på allt sätt söker värja sig mot denna
patientström. Visserligen skall varje kommun bära ansvaret för
sina sjuka och städerna formellt sett kan ej anses ha någon skyldighet att taga emot utomlänspatienter. Å ven humanitära synpunkter måste dock läggas på problemet, ty ofta rör det sig om
fall, som helt enkelt ej kan klaras av annat än en viss specialist.
Beaktas måste också att städerna i ekonomiskt hänseende är gynnade genom att de bland sina skatteskyldiga ha i förhållande till
andra huvudmän betydligt fler aktiebolag och andra juridiska
personer, vilka som bekant aldrig blir sjuka. Som kompensation
för denna favör borde tillkomma dem ett ansvar för ströpatienter
från främmande huvudmän. Blir denna tillströmning mer permanent bör den naturliga lösningen vara en avtalsenlig samverkan
mellan de olika sjukvårdsområdena. Här blir det en prövosten för
den kommunala självstyrelsen, ty viljan till dylik samverkan lyser
dessvärre stundom helt med sin frånvaro.
De ekonomiskt-geografiska förhållandena motiverar också ofta
samverkan mellan olika huvudmän. Landstingsgränserna har mera
sällan justerats med hänsyn till ändrade kommunikationer, nä-
ringslivets lokalisering o. s. v. och befolkningen tvingas ofta till
opraktiska och långa resvägar för att komma till sjukhus inom
det egna landstingsområdet, samtidigt som ett sjukhus inom ett
främmande område ligger betydligt bättre till. Denna administrativa stelbenthet måste man överbygga avtalsvägen, vilket ibland
skett men också stött på patrull på sakligt sett ovidkommande skäl
till uppenbar nackdel för de sjuka. När det gäller samarbetet mellan olika huvudmän, borde det dock vara självklart, att sjukvårdens talesmän avstod från lokalpatriotiska prestigesynpunkter och
i stället beflitade sig om att skapa bästa möjliga vårdförhållanden.
De samarbetande parterna bör också göra full rätt för sig i ekonomiskt hänseende och icke genom sinnrika bestämmelser söka
utnyttja den andra parten. Man bör tillämpa lagen om full ekonomisk insyn, men härutinnan brister det ofta.
Landstingens och icke-landstingsstädernas stora intresse för
sjukvården har tagit sig särskilt uttryck i planeringen. För sjukhusvården redovisas nämligen expansioner som aldrig tillförne. I förhandenvarande tioårsplaner för det närmaste decenniet upptages
lika stora investeringar, som gjorts under det närmaste halvseklet
dessförinnan, och ett intensivt nydaningsarbete pågår. Det är
341
Stig Radhe
emellertid icke utan att man efterlyser en smula mer realism i
planerandet, som gjorts utan hänsyn till investeringsbegränsningar
och personalbrist.
För sjukvårdens målsmän ter det sig måhända mera monumentalt att planera och bygga nya stora sjukvårdsinrättningar, även
om det inte alltid står över porten vem som reste den. I första
hand borde man i stället se till vad man kan göra för att förbättra
förhållandena på redan befintliga sjukhus, innan man uppför nya
sjukhus. För närvarande råder i regel en stockning på röntgen och
laboratorier till men för patienterna själva och patientomsättningen. I första hand borde man därför söka komma tillrätta med
dessa flaskhalsar. Men ofta visar man alltför litet fantasi för att
få en enkel och praktisk lösning av frågan. Exempel finns på att
man trots tio års utredningar alltjämt står med samma utrymmen,
som redan innan utredningpn igångsattes var för små. Man har
satt in frågan i ett större principiellt sammanhang och där kommer känslorna lätt i svallning, meningsskiljaktigheter uppstår och
saken blir mycket långdragen. En enkel lösning vore, att för
röntgen ta en centralt belägen vårdavdelning i anspråk och göra
erforderliga ombyggnader. Formellt förloras kanske några vårdplatser men reellt vinner sjukvården i dess helhet.
Allt stolt planerande skjutes likväl i kvav, om man icke får personal. Sedan åtskillig tid råder dock en besvärande personalbrist;
så är för närvarande i Stockholm på denna grund lika många
sjukhusplatser stängda som motsvarar ett vanligt centrallasarett
i landsorten. Först borde man söka bemanna dessa platser innan
nya sjukhus uppföres.
Svårigheterna framträder särskilt när det gäller den kvalificerade personalen – läkare, tandläkare och sjuksköterskor, där man
i en hast icke kan framskaffa personal. Nålsögat förefaller att vara
den kvinnliga personalen och särskilt sjuksköterskor. Men här är
perspektiven dystra till följd av de låga födelsetalen under 1920-
och 30-talen. Ånnu har man icke nått botten, när det gäller tillskott av rekryteringspersonal i de viktiga åldrarna 20-25 år. stagnationen är påtaglig och dessvärre kommer svårigheterna sannolikt att fortsätta ännu i ett decennium. För exempelvis Stockholm
finns för närvarande i nämnda ålder ungefär 26 000 kvinnor. Skulle
icke någon inflyttning ske, skulle denna åldersgrupp år 1959 ha
krympt ihop till omkring 15 000 kvinnor. Men även vid gynnsamma
antaganden om en fortsatt intensiv immigration från landsbygden
och andra tätorter till Stockholm kan man knappast förvänta, att
342
–
—-~— – – – – – – – –
Sjukvård, ekonomi och politik
man år 1959 får nämnvärt flera kvinnor än för närvarande i åldern
20-25 år, samtidigt som stadens totala folkmängd skulle öka med
mer än 100 000 invånare, vårdplatsantalet med flera tusen och
efterfrågan på kvinnlig personal i motsvarande mån. Det får ju
ej heller förglömmas, att även andra verksamhetsgrenar än sjukvården är i behov av kvinnlig personal. Dessa skrämmande siffror
borde ge dem en tankeställare, som nu förespeglar det svenska
folket att vi inom ett antal år verkligen kan genomföra en mängd
i och för sig önskvärda socialreformer. Skall man över huvud taget
gå i land med uppgifterna att något så när drägligt komma över
de i personalhänseende kritiska närmaste tio åren, tvingas man
helt enkelt till att mera fördomsfritt än för närvarande ompröva
arbetsförhållandena.
Personalåtgången på lasaretten är nu sådan, att det åtgår minst
en arbetskraft per patient, ja, tendensen går mot ytterligare personalbehov. I första hand bör man söka motväga detta genom
forcerad rationalisering och genom ökat utnyttjande av arbetsbesparande metoder. Man borde för varje arbetsmoment fördomsfritt undersöka, om det är behövligt och på vad sätt det enklast
kan utföras. Detta är så mycket mer angeläget, som man ej har
ett ))lönsamhetskriterium)) utan kostnaderna, vilka de än blir, täcks
av allmänna medel. Svårigheter möter emellertid bland annat genom konservatismen mot förändringar och mot tekniska nyheter
– ))så har jag alltid gjort»-mentaliteten biter knappt några
sakliga argument på. Arbetsstudier har gjorts på vissa sjukhus,
bl. a. genom 1943 års statliga sjukutredning. Dess bearbetning av
materialet, som insamlades för fem år sedan, har ännu ej avslutats,
varför resultatet sannolikt kommer att få mera historiskt än praktiskt värde.
Den högt uppdrivna arbetstakten på de stora sjukhusen är ofta
besvärande för den äldre arbetskraften. Mången äldre person stoppar helt enkelt inte för de stora fysiska och psykiska ansträngningarna vid en heldagstjänstgöring. Det är också skrämmande att
så många examinerade sjuksköterskor kort efter examen lämnar
yrket, bl. a. till följd av giftermål. Man borde därför söka sig fram
till sådana deltidstjänster, där man på lämpligt sätt kunde tillvarata dessa arbetskraftsreserver. På ett laboratorium exempelvis är det mest att göra på förmiddagarna; på vårdavdelningar
och i köksdepartement uppkommer likaledes variationsväxlingar
under dagens olika timmar. Här finns ett stort behov av partiell
arbetskraft.
343
Stig Radhe
Samtidigt bör icke förglömmas, att många sjuka kan vårdas
under sådana former, där sjukhusforceringen är eliminerad. Ofta
är patienten ingalunda så illa däran, att han ovillkorligen behöver
vård på sjukhus, utan det räcker med sängläge hemma, passning
med mat och en enkel vård. Här rör det sig om uppgifter, som
åtskilliga kvinnor utan mångårig förutbildning borde kunna gå i
land med. Det är helt enkelt en del av en sedvanlig husmodersfunktion.
Intresset för att mera fördomsfritt pröva dessa frågor är skrämmande litet. Man kör i stället på i gamla hjulspår, vilket fordrar
mindre uppslagsrikedom. Inför omöjligheten att skaffa personal
hänvisar sjukvårdens företrädare till att det är de statliga restriktionerna, som är hindersamma. Mera sällan hör man dessa uttolkare fråga sig, om inte de själva borde anpassa sin planering efter
de faktiska förhållandena. Alla måste ju också i grund och botten
vara övertygade om att det icke beror på någon illvilja mot sjukvården att inte dess personalbehov gives preferensrätt. Vi står i
stället inför den nakna verkligheten, att varje nationalhushåll
måste rätta munnen efter matsäcken och att det måste bli en avvägning mellan olika intressen.
Planeringen karakteriseras också av en långt driven specialisering. Detta är förvisso till allmänt gagn men en viss moderation
måste dock iakttagas. Var och en koncentrerar sig på sin lilla detalj och man tappar lätt bort helhetsbilden. Specialiseringens
belackare brukar ibland förklara, att denna håller på att drivas
därhän, att man får en läkare för högerben och en annan för
vänsterben. Specialiseringen medför också, att man får sjukhusen
uppspaltade på en mängd olika underavdelningar och man kan få
överbeläggning på en specialavdelning och samtidigt en underbeläggning på en annan. För allmän-sjukdom finns knappast något
utrymme, och det finns sjukhus, som med stolthet pekar på att
man där icke verkställer några »banala» blindtarmsoperationer.
Då den allmänna läkarstandarden under årens lopp höjts och
flertalet nyutnämnda lasarettsläkare disputerat- många har även
professorskompetens- borde man för utbildningen av läkare överväga att för klinisk undervisning sprida ut medicine kandidater
på smågrupper till olika länslasarett i stället för att koncentrera
dem till några få »universitetssjukhus», där den studerande lätt
blir ett nummer bland många i en stor grupp. De berömda men
ineffektiva svansarna kring några få stora »profeter» skulle få sin
344
..
Sjukvård, ekonomi och politik
lämpliga motvikt genom den mera personliga utbildningen hos en
allmänt erfaren lasarettsläkare.
Vid en överblick över planeringen får man också en uppfattning
av hur litet intresset är för den öppna sjukvårdens problem. Visserligen har medicinalstyrelsen presterat en utredning över dessa
frågor, men den tar närmast sikte på hur man borde ha det i
utopiens fagra land. Ett verkligt handlingsprogram spanar man
förgäves efter. Den solida orobonaden av en sjuk människa på ett
sjukhus med alla dess högklassiga tekniska och medicinska resurser
kontrasterar bjärt mot de alldagliga problem som möter den från
sjukhuset utskrivne. Han ställs plötsligen inför att skaffa mat och
ordna sin bädd och så småningom återgå till den aktiva produktionen. Man borde därför bland annat pröva att i anslutning till
den sedvanliga restaurangrörelsen möjliggöra för sjuka personer
att få mat hemsänd till sig; med nuvarande moderna förpackningsmetoder torde detta inte stöta på några tekniska svårigheter. Saken
kompliceras emellertid bland annat av att det för den sjuke ur
ekonomisk synpunkt är betydligt gynnsammare att få stanna kvar
på sjukhuset mot en låg avgift än att återgå till sitt hem och av
egna medel bestrida de gängse omkostnaderna. Det är också beklämmande, att de ansvariga myndigheterna visat så litet intresse
för uppslaget att en sjuk person, som vårdas hemma, skulle erhålla kompensation för att han icke betungar ett sjukhus med
kostnader. över huvud taget förefaller det som om författningarna
ännu icke genomsyrats av det faktiska förhållandet, att en person
kan befinna sig på ett konvalescenstadium, när han varken är
sjuk eller frisk. Det verkliga tillfrisknandet skulle också avsevärt
underlättas, om möjligheter funnes för dem, som varit sjuka, att
successivt återgå till full sysselsättning. Men detta har varken
sjukkasseförordningen eller flertalet tjänstereglementen och kollektivavtal beaktat.
Sjukvård i modern bemärkelse har vi i vårt land haft i ungefär 200 år. Det är därför icke underligt, att man för denna verksamhet återfinner formella bestämmelser av nog så gammalt datum. »Eftersläpningen» av den lagliga regleringen gör emellertid, att sjukvården i administrativt hänseende betungas av
omoderna regler. Krångel-Danielsson liksom decentraliseringsutredningen har visserligen uppmärksammat de administrativa komplikationerna för sjukvårdens del men knappast framfört några
effektiva förslag till förbättringar härutinnan utan blott nöjt sig
med att överflytta det formella avgörandet från en statlig instans
345
Stig Radhe
till en annan. Den rationella lösningen vore, att man helt enkelt
avskaffade det statliga avgörandet i alla detaljfrågor och överläte
beslutanderätten åt kommunerna. Som ett exempel kan nämnas,
att sjukhuslagen innehåller en bestämmelse om att medicinalstyrelsen skall godkänna inrättandet av nya underläkartjänster för
att kunna pröva att avlöningsförmånerna är skäligt avvägda.
Denna bestämmelse kunde givetvis vara motiverad, innan man
ännu hade det korporativa organ, som läkarförbundet utgör och
som fuller väl tillvaratager läkarnas intressen. Utan denna maktfaktors sanktion av löneförmånerna står ju medicinalstyrelsen
sig slätt. Sedan medgivande en gång meddelats att inrätta en
tjänst, omprövar icke heller medicinalstyrelsen lönevillkoren även
om det förflutit än så lång tid sedan tjänsten inrättades. Önskar
en huvudman flytta en tjänst från ett sjukhus till ett annat, krä-
ver det centrala ämbetsverket, att huvudmannen kan åberopa det
exakta beslutet om tjänstens inrättande. Sedan man i ett konkret
fall lyckats spåra en tjänst 75 år tillbaka gav urkunderna icke
längre något klart besked, men ämbetsverket vidhöll sitt krav på
klara data. Huvudmännen gav då tappt och fann det enklare att
anhålla om indragning av den tjänst som fanns av »ålder» och i
stället begära inrättandet av en ny tjänst. I själva verket flyttade
man dock tjänsten. Sjukhuslagens bestämmelser är över huvud
taget sådana, att även de rättslärda ofta går bet på en förnuftig
tolkning. Förslag till en modern sjukhuslag har visserligen nyligen framlagts, men det lär dröja åtskilliga år, innan en förenklad
lagstiftning äntligen kommer till stånd.
Denna allmänna utblick över sjukvården visar, att vi har ett
stort arv att förvalta med betydande förpliktelser för framtiden.
Därför är det särskilt angeläget, att sjukvårdspolitiken bedrives
med realistisk måttfullhet mot bakgrunden av förhandenvarande
resurser och ej lockas till fåfängt planerande i utopisk optimism.
Målsättningen måste vara bästa möjliga sjukvård alltefter vårt
lands förmåga.
346
d
SJUKVÅRD,
EKONOMI OCH POLITIK
Av sekreterare STIG RADHE
EN FULLT utbyggd sjukvård är slutmålet, dit alla sjukvårdens
talesmän strävar. Man planerar för »full utbyggnad» för alla de
olika specialiteterna, så att varje patient när som helst skall kunna
få vård, väntetiderna för patienterna praktiskt taget undvikas,
en platsreserv skapas och vårdtiderna göras tillräckligt långa för
patienternas fulla återhämtning. Men detta är enligt författarens
mening knappast ett praktiskt handlingsprogram, ty sjukvård är
ett relativt begrepp. Visserligen har förbättringen av den allmänna levnadsstandarden och av de hygieniska förhållandena nedbringat frekvensen av vissa sjukdomar; nya medicinska rön har
också möjliggjort en radikal förkortning av vårdtiderna, så att
ett platsöverskott uppkommit inom några s~cialgrenar. Samtidigt
har emellertid accelerade nya krav på vårdmöjligheter för andra
vårdgrenar uppstått. Den medicinska tekniken har skapat förutsättningar för att alltfler sjukdomar kan behandlas; vad som förr
klassificerades som ett obotligt fall kan nu genom lämplig behandling bringas till hälsa. Förändringen i de sociala och ekonomiska
förhållandena påverkar också vårdbehovet.
Expansionstakten har särskilt de senaste 20 åren varit enorm.
Antalet sjukhusplatser har ökat med ungefär 50 °/o – f. n. finns
det runt 80 000 vårdplatser – patientomsättningen har fördubblats liksom antalet läkare och sjuksköterskor. F. n. torde minst
50 000 personer vara sysselsatta inom den slutna sjukvården. Hur
utvecklingen kan arta sig framdeles kan man nu ej i detalj fixera.
Anledning är dock ej att antaga att vi just nu skulle befinna oss i
ett stagnationsskede utan utvecklingen kommer sannolikt att även
framdeles gå på liknande sätt. Vid ett realistiskt bedömande måste
sjukvården därför städse sättas in i de aktuella ekonomiska, sociala, tekniska och medicinska sammanhangen. Sjukvården får ej
betraktas som en isolerad företeelse, utan måste avvägas mot samhällets totala resurser vid varje särskilt tillfälle.
335
’~ -··
Stig Radhe
Allt större belopp har lagts ned på sjukvården, som för närvarande tar 3 Ofo av nationalprodukten. De totala bruttokostnaderna
har stigit till ungefär 800 mkr mot runt 100 mkr för blott tjugu år
sedan. Visserligen har penningvärdet samtidigt förändrats och
den allmänna inkomststandarden höjts. Det kommunala skatteunderlaget har på de sista tjugu åren ungefär fyrdubblats, men
det totala uttaxeringsbehovet för hälso- och sjukvården har samtidigt nästan åttadubblats.
För sjukvårdens ekonomi är numera inkomsten av patientavgifter av underordnad betydelse – för lasaretten täcker de ungefär 15 Ofo av de totala kostnaderna, under det att man för ett par
decennier sedan höll på principen, att patienten själv skulle erlägga en tredjedel av kostnaden. Patientavgifternas storlek har
nämligen ej höjts utan snarare sänkts under de sista tio åren och
håller sig i regel vid 2 a 3 kr. per dag å allmän sal – samtidigt har
vårddagskostnaden oavbrutet stegrats och är f. n. inemot 40 kr.
per vårddag på de stora lasaretten. Genom den allmänna inkomstökningen spelar sjukhusavgifterna även för den sjuke en allt
mindre roll. Anslutningen till sjukkassorna har också ständigt ökat
-i flertalet fall är det sjukkassorna och ej patienterna som svarar
för sjukhusavgiften. Det finns ju för övrigt redan nu möjlighet för
mindre bemedlade, ej sjukkasseanslutna patienter att få sjukhusavgifterna nedsatta eller rent av få full befrielse härifrån.
Den fria sjukhusvården är därför ur de sjukas synpunkt icke
något förstahandsproblem. För dem är det betydligt mycket mera
betydelsefullt, att en sjukdom medför minskade arbetsinkomster,
besvärande resor till och från sjukhusen och ej att förglömma
långa väntetider hos doktorn. Det vore av intresse att räkna ihop,
vilken nationalekonomisk förlust landet gör genom alla dem, som
försitta timme efter timme i avvaktan på, att deras tur är kommen
för behandling. Dessa de indirekta utgifterna för sjukvården trä-
der alltmer i förgrunden i den mån prisstoppet för sjukhusavgifterna förlängs, penningvärdet försämras och löneinkomsterna
stiger.
Över huvudtaget kräver en fri sjukhusvård som komplement en
fri öppen vård, ty eljest blir sjukhusen översvämmade av patienter, som trots att de skulle kunna vårdas i öppen vård av ekonomiska skäl önskar bli intagna på sjukhus, där de får allting fritt.
Nu har dessbättre hela sjukförsäkringsreformen ställts på framtiden och därigenom har man fått andrum att mera lidelsefritt
pröva dessa komplicerade frågor.
336
,.
Sjukvård, ekonomi och politik
Även ur en annan synpunkt torde uppskovet vara välkommet,
ty genom den av riksdagen godkända utformningen av sjukförsäkringen skulle man fått en administrativ mammutorganisation,
där det skulle krävts en· stor personalstab med uppgift att kontrollera, registrera och revidera. Genom att man redan efter tre
dagars sjukdom skulle bli berättigad till sjukpenning hade sjukkassorna blivit betungade med en mängd ansökningar om ersättningar på småbelopp. Man kan över huvud taget ifrågasätta, huruvida omtanken och den sociala omvårdnaden om medmänniskorna
ej drivits för långt. Folk i allmänhet borde ju ha så stort sparkapital att de kunde avstå från de föreslagna 10: 50 vid en veckas
sjukdom. Däremot torde en så låg sjukpenning som 3:50 per dag
vid längre sjukdomsfall vara otillräcklig. En rationell lösning
vore därför att man från den allmänna sjukförsäkringen skalade
bort alla sjukledigheter intill sju dagar, men att man för de längre
sjukdomsfallen i stället höjde ersättningsbeloppen, så att dessa
verkligen kunde fylla en social funktion. I sin nuvarande utformning är sjukförsäkringen på denna punkt varken fågel eller fisk.
Sjukkassornas organisationsfråga aktualiseras också genom den
allmänna sjukförsäkringen. Man borde därvid mera allvarligt
överväga, att låta landsting och städer utanför landsting övertaga
den allmänna sjukkasserörelsen, som nu är ett blandat offentligrättsligt och privaträttsligt företag. Verksamheten blir ju en mycket viktig del av sjukvården och borde därför inlemmas under
samma organisation som denna, i synnerhet som medlemsskapet i
sjukkassa blir obligatoriskt och medborgarna därigenom får särskilda krav på offentlighet och allmän insyn. På ett smidigt sätt
skulle detta kanske möjliggöras genom en kommunalisering.
Svårigheterna att genomföra förändringar ifråga om huvudmannaskap för verksamhetsgrenar med offentligrättsligt inslag är
emellertid hart när oöverkomliga och rimmar på intet sätt med den
ofta glupska aptiten de makthavande visar när det gäller att föra
över en verksamhet från den privata till den offentliga sektorn.
På historiska grunder har den s. k. kroppssjukvården kommit att
omhänderhas av landsting och städer utanför landsting, under det
att sinnessjukvården i princip är en statlig uppgift. (De tre största
städerna sköter dock sinnessjukvården i egen regi.) Denna uppspaltning kunde kanske behandlingsmässigt vara om inte försvarlig så i varje fall förklarlig i äldre tid, när den som visade sig ha
psykiska defekter insattes på en s. k. »dårstuga», en mörk cell,
varifrån han utsläpptes efter en provkur på ett par veckor. Om
337
Stig Radhe
han därefter alltjämt visade tecken på mindre god psykisk balans,
vidarebefordrades han till sinnessjukhus. Numera har man dessbättre funnit, att fysisk och psykisk hälsa är delar av en människas välbefinnande och gränsen ur medicinsk synpunkt svä-
vande; en så banal sak som »ont i magen» eller huvudvärk kan
rymma både kroppsliga och själsliga aspekter. Frågan om huvudmannaskapet kompliceras också av att psykiatriska lasarettsavdelningar sorterar under landstingen och städerna och numera även
vården av lättskötta sinnessjuka. En person kan mycket väl tänkas att under relativt kort tid klassificeras som psykiatrisk lasarettspatient, lättskött eller svårskött. Patienten blir därför skickad
från den ena huvudmannens anstalt till inrättning, tillhörande en
annan huvudman; vid denna remiss spelar de kommunalekonomiska synpunkterna ofta in.
Ett lägligt tillfälle till ett uppordnande av frågan om ett enhetligt huvudmannaskap gavs vid 1950 års riksdag. De framstegsvänliga krafterna kom dock till korta, ty riksdagen antog en generalplan för sinnessjukvården men med bibehållet statligt huvudmannaskap; sedan den statliga sinnessjukvården väl blivit utbyggd skulle man kunna tänka sig en övergång till kommunal
regi. En sådan ordning förefaller dock i hög grad otillfredsställande, ty det är just under en nydaningsperiod, som lokalintresset
behövs. Landstingen och städerna utanför landsting borde omedelbart sättas i tillfälle att i sina generalplaner inplacera även sinnessjukvården och därigenom skapa möjligheter till den erforderliga
samverkan mellan de olika vårdformerna. Lokaliseringen måste
också tillmätas betydelse ur den synpunkten att sjukhusen så placeras, att man kan få erforderlig personal. Möjligheterna att rekrytera t. ex. kvalificerad läkarpersonal försvåras, om man har
avsides belägna sjukhus. För konsultation torde de sjuka blott
undantagsvis söka sig till avlägsna bygder utan dras i stället till
centralorterna. Det kan därför med skäl ifrågasättas, huruvida det
är lyckligt att fortsätta med driften av ett sinnessjukhus exempelvis i Vadstena. Lokaliseringen dit har en gång i tiden bestämts av
att man där haft utrymda kloster, som med några mindre ombyggnader än i våra dagar utnyttjas för sinnessjukvård. En riktig
plats vore i stället exempelvis Linköping i nära anslutning
till därvarande centrallasarett.
Ett personalproblem skulle också lättare lösas genom ett enhetligt huvudmannaskap. Som bekant är läkarbristen mest påtaglig
inom sinnessjukvården. De som har ansvaret för kroppssjukvår- 338
..
Sjukvård, ekonomi och politik
den är emellertid föga intresserade av att vid rådande allmänna
läkarunderskott medverka till att höja avlöningsförmånerna inom
den psykiska specialiteten, då detta endast skulle resultera i en
omflyttning av blivande läkare från kroppssjukvården till sinnessjukvården. Kroppssjukvården skulle därigenom få svårigheter
att rekrytera personal. Sinnessjukvården har i nuvarande läge
måst falla tillbaka på rekrytering av utländsk personal, och de
österrikiska läkare, som nu skall importeras, avses i första hand
för sinnessjukvården. Detta är en olycklig utveckling, ty just inom
denna specialitet fordras en inlevelse i svenska förhållanden och
en förtrogenhet med det svenska språket, som en utlänning kanske
aldrig förvärvar. Rationellt vore i stället att placera de utländska
läkarna på laboratorier, röntgen och måhända inom kirurgin, där
man icke behöver ställa samma krav på »svenskhet». Vid ett enhetligt huvudmannaskap skulle man avlöningsvägen lätt kunnat
reglera dessa frågor.
För vården av kroniskt sjuka är huvudmannaskapet alltjämt
svävande trots utredningar i trettio års tid. Kronikervård ombesörjs f. n. av såväl landsting som primärkommuner; ålderdomshemmen tyngs som bekant av kroniskt sjuka -liksom av lättskötta
sinnessjuka – vilka självfallet ej hör hemma där. Med nuvarande byggnadsrestriktioner har landstingen givetvis praktiska
svårigheter att skaffa vårdplatser för dessa sjukdomsfall. I ekonomiskt hänseende borde emellertid den rättvisan skipas, att landstingen till primärkommunerna betalade en ersättning för deras
kostnader för dylika patienter på ålderdomshemmen.
Över huvud taget är det märkligt att iakttaga, vilka stridsäpplen
avräkningar .mellan olika offentligrättsliga organ kan bli och vilken benägenhet kommunerna har att söka lasta över utgifterna
på staten, samtidigt som man tar avstånd från varje statlig infiltration i den kommunala självstyrelsen. När det gäller landsting
och städer utanför landsting har jag emellertid den bestämda uppfattningen, att dessa numera fått sådana ekonomiska resurser, att
de på något undantag när väl kan undvara statsbidrag till sina
kostnader. De har en total uttaxering för sjukvårdens driftskostnader på i genomsnitt två kronor per skattekrona. Hela det nuvarande statsbidraget gör däremot blott ett par öre per skattekrona. Särskilt anläggningsbidragen spelar en mycket underordnad roll och märks i regel ej uttaxeringsmässigt sett. Genom dessa
statsbidrag låter man sig infångas i ett komplicerat bidragssystem;
ungefär hälften av den kommunala sjukvården är därigenom de- 24- 503446 Svensk Tidskrift 1950 339
Stig Rad/w
taljreglerad. Icke desto mindre råder på kommunalt håll en nästan rörande enighet om krav på nya eller förbättrade statsbidrag.
Företrädarna för ett bibehållet statsbidrag uttala ibland, att
därigenom skapas möjlighet för statsmakterna att påverka utvecklingen i avsedd riktning. Det ekonomiska utfallet av statsbidragen
kan dock knappast ha en sådan verkan. Det kan ej heller vara
samma sakliga skäl för en statlig dirigering numera, när sjukvården tillhör ett område, som är så – jag skulle våga påstå –
infamt påpassat av den allmänna opinionen. I en tid före den allmänna rösträtten och det demokratiska genombrottet kunde den
statliga stimulansen ha ett visst sakligt berättigande, men med
nuvarande förhållanden bortfaller även detta motiv för statsbidrag. En jämförelse mellan sinnessjukvården i statlig regi och
kroppssjukvård i kommunal regi utfaller ej heller till statens favör och ger ej underlag för att den statliga verksamheten kan
vara mönster för andra.
Man bör emellertid ej förledas till att betrakta det som ett axiom
att sjukvård och landsting hör ihop och att landstingen för all
framtid är predestinerade att sköta sjukvården. Det kan erinras
om att röster understundom höjts för ett förstatligande av all
sjukvård. Så har exempelvis den nuvarande reformivrige chefen
för medicinalstyrelsen framkastat ett förslag om överflyttande av
sjukvården till ett antal lokala medicinalstyrelser. Vid ett rent
sakligt bedömande bör dock någon förändring av huvudmannaskapet ej ifrågasättas, så länge landstingen visar sig att som hittills framgångsrikt kunna sköta sjukvården.
Talesmännen för ett förstatligande motiverar detta bland annat
med att därigenom skulle samtliga medborgare oavsett hemort i
princip tillförsäkras samma sjukvårdsstandard. För närvarande
är nämligen utbyggnaden av sjukvården olika långt kommen inom
de skilda distrikten. Visserligen medför detta en sporre till ytterligare ansträngningar för dem som har det mindre väl utbyggt,
men jag tror aldrig att de kan komma fatt dem som har det bättre
ställt. Erfarenheten ger nämligen vid handen, att de som ligger
väl till planerar relativt sett större utvidgningar än de som har
det sämre ställt. En fullt utbyggd sjukvård inom en specialitet ger
stimulans till utbyggnad av en annan specialitet, »det ena vårdbehovet föder det andra». Här framträder på ett slående sätt sjukvårdens relativitet.
Denna olika utbyggnadsgrad leder självfallet till att patienterna
söker att få sitt vårdbehov tillgodosett oberoende av hemortsrätt.
340
–
w
Sjukvård, ekonomi och politik
Särskilt de stora städerna med deras långt drivna specialisering
attraherar patienter från främmande sjukvårdsområden, vilket
har gjort att städerna på allt sätt söker värja sig mot denna
patientström. Visserligen skall varje kommun bära ansvaret för
sina sjuka och städerna formellt sett kan ej anses ha någon skyldighet att taga emot utomlänspatienter. Å ven humanitära synpunkter måste dock läggas på problemet, ty ofta rör det sig om
fall, som helt enkelt ej kan klaras av annat än en viss specialist.
Beaktas måste också att städerna i ekonomiskt hänseende är gynnade genom att de bland sina skatteskyldiga ha i förhållande till
andra huvudmän betydligt fler aktiebolag och andra juridiska
personer, vilka som bekant aldrig blir sjuka. Som kompensation
för denna favör borde tillkomma dem ett ansvar för ströpatienter
från främmande huvudmän. Blir denna tillströmning mer permanent bör den naturliga lösningen vara en avtalsenlig samverkan
mellan de olika sjukvårdsområdena. Här blir det en prövosten för
den kommunala självstyrelsen, ty viljan till dylik samverkan lyser
dessvärre stundom helt med sin frånvaro.
De ekonomiskt-geografiska förhållandena motiverar också ofta
samverkan mellan olika huvudmän. Landstingsgränserna har mera
sällan justerats med hänsyn till ändrade kommunikationer, nä-
ringslivets lokalisering o. s. v. och befolkningen tvingas ofta till
opraktiska och långa resvägar för att komma till sjukhus inom
det egna landstingsområdet, samtidigt som ett sjukhus inom ett
främmande område ligger betydligt bättre till. Denna administrativa stelbenthet måste man överbygga avtalsvägen, vilket ibland
skett men också stött på patrull på sakligt sett ovidkommande skäl
till uppenbar nackdel för de sjuka. När det gäller samarbetet mellan olika huvudmän, borde det dock vara självklart, att sjukvårdens talesmän avstod från lokalpatriotiska prestigesynpunkter och
i stället beflitade sig om att skapa bästa möjliga vårdförhållanden.
De samarbetande parterna bör också göra full rätt för sig i ekonomiskt hänseende och icke genom sinnrika bestämmelser söka
utnyttja den andra parten. Man bör tillämpa lagen om full ekonomisk insyn, men härutinnan brister det ofta.
Landstingens och icke-landstingsstädernas stora intresse för
sjukvården har tagit sig särskilt uttryck i planeringen. För sjukhusvården redovisas nämligen expansioner som aldrig tillförne. I förhandenvarande tioårsplaner för det närmaste decenniet upptages
lika stora investeringar, som gjorts under det närmaste halvseklet
dessförinnan, och ett intensivt nydaningsarbete pågår. Det är
341
Stig Radhe
emellertid icke utan att man efterlyser en smula mer realism i
planerandet, som gjorts utan hänsyn till investeringsbegränsningar
och personalbrist.
För sjukvårdens målsmän ter det sig måhända mera monumentalt att planera och bygga nya stora sjukvårdsinrättningar, även
om det inte alltid står över porten vem som reste den. I första
hand borde man i stället se till vad man kan göra för att förbättra
förhållandena på redan befintliga sjukhus, innan man uppför nya
sjukhus. För närvarande råder i regel en stockning på röntgen och
laboratorier till men för patienterna själva och patientomsättningen. I första hand borde man därför söka komma tillrätta med
dessa flaskhalsar. Men ofta visar man alltför litet fantasi för att
få en enkel och praktisk lösning av frågan. Exempel finns på att
man trots tio års utredningar alltjämt står med samma utrymmen,
som redan innan utredningpn igångsattes var för små. Man har
satt in frågan i ett större principiellt sammanhang och där kommer känslorna lätt i svallning, meningsskiljaktigheter uppstår och
saken blir mycket långdragen. En enkel lösning vore, att för
röntgen ta en centralt belägen vårdavdelning i anspråk och göra
erforderliga ombyggnader. Formellt förloras kanske några vårdplatser men reellt vinner sjukvården i dess helhet.
Allt stolt planerande skjutes likväl i kvav, om man icke får personal. Sedan åtskillig tid råder dock en besvärande personalbrist;
så är för närvarande i Stockholm på denna grund lika många
sjukhusplatser stängda som motsvarar ett vanligt centrallasarett
i landsorten. Först borde man söka bemanna dessa platser innan
nya sjukhus uppföres.
Svårigheterna framträder särskilt när det gäller den kvalificerade personalen – läkare, tandläkare och sjuksköterskor, där man
i en hast icke kan framskaffa personal. Nålsögat förefaller att vara
den kvinnliga personalen och särskilt sjuksköterskor. Men här är
perspektiven dystra till följd av de låga födelsetalen under 1920-
och 30-talen. Ånnu har man icke nått botten, när det gäller tillskott av rekryteringspersonal i de viktiga åldrarna 20-25 år. stagnationen är påtaglig och dessvärre kommer svårigheterna sannolikt att fortsätta ännu i ett decennium. För exempelvis Stockholm
finns för närvarande i nämnda ålder ungefär 26 000 kvinnor. Skulle
icke någon inflyttning ske, skulle denna åldersgrupp år 1959 ha
krympt ihop till omkring 15 000 kvinnor. Men även vid gynnsamma
antaganden om en fortsatt intensiv immigration från landsbygden
och andra tätorter till Stockholm kan man knappast förvänta, att
342
–
—-~— – – – – – – – –
Sjukvård, ekonomi och politik
man år 1959 får nämnvärt flera kvinnor än för närvarande i åldern
20-25 år, samtidigt som stadens totala folkmängd skulle öka med
mer än 100 000 invånare, vårdplatsantalet med flera tusen och
efterfrågan på kvinnlig personal i motsvarande mån. Det får ju
ej heller förglömmas, att även andra verksamhetsgrenar än sjukvården är i behov av kvinnlig personal. Dessa skrämmande siffror
borde ge dem en tankeställare, som nu förespeglar det svenska
folket att vi inom ett antal år verkligen kan genomföra en mängd
i och för sig önskvärda socialreformer. Skall man över huvud taget
gå i land med uppgifterna att något så när drägligt komma över
de i personalhänseende kritiska närmaste tio åren, tvingas man
helt enkelt till att mera fördomsfritt än för närvarande ompröva
arbetsförhållandena.
Personalåtgången på lasaretten är nu sådan, att det åtgår minst
en arbetskraft per patient, ja, tendensen går mot ytterligare personalbehov. I första hand bör man söka motväga detta genom
forcerad rationalisering och genom ökat utnyttjande av arbetsbesparande metoder. Man borde för varje arbetsmoment fördomsfritt undersöka, om det är behövligt och på vad sätt det enklast
kan utföras. Detta är så mycket mer angeläget, som man ej har
ett ))lönsamhetskriterium)) utan kostnaderna, vilka de än blir, täcks
av allmänna medel. Svårigheter möter emellertid bland annat genom konservatismen mot förändringar och mot tekniska nyheter
– ))så har jag alltid gjort»-mentaliteten biter knappt några
sakliga argument på. Arbetsstudier har gjorts på vissa sjukhus,
bl. a. genom 1943 års statliga sjukutredning. Dess bearbetning av
materialet, som insamlades för fem år sedan, har ännu ej avslutats,
varför resultatet sannolikt kommer att få mera historiskt än praktiskt värde.
Den högt uppdrivna arbetstakten på de stora sjukhusen är ofta
besvärande för den äldre arbetskraften. Mången äldre person stoppar helt enkelt inte för de stora fysiska och psykiska ansträngningarna vid en heldagstjänstgöring. Det är också skrämmande att
så många examinerade sjuksköterskor kort efter examen lämnar
yrket, bl. a. till följd av giftermål. Man borde därför söka sig fram
till sådana deltidstjänster, där man på lämpligt sätt kunde tillvarata dessa arbetskraftsreserver. På ett laboratorium exempelvis är det mest att göra på förmiddagarna; på vårdavdelningar
och i köksdepartement uppkommer likaledes variationsväxlingar
under dagens olika timmar. Här finns ett stort behov av partiell
arbetskraft.
343
Stig Radhe
Samtidigt bör icke förglömmas, att många sjuka kan vårdas
under sådana former, där sjukhusforceringen är eliminerad. Ofta
är patienten ingalunda så illa däran, att han ovillkorligen behöver
vård på sjukhus, utan det räcker med sängläge hemma, passning
med mat och en enkel vård. Här rör det sig om uppgifter, som
åtskilliga kvinnor utan mångårig förutbildning borde kunna gå i
land med. Det är helt enkelt en del av en sedvanlig husmodersfunktion.
Intresset för att mera fördomsfritt pröva dessa frågor är skrämmande litet. Man kör i stället på i gamla hjulspår, vilket fordrar
mindre uppslagsrikedom. Inför omöjligheten att skaffa personal
hänvisar sjukvårdens företrädare till att det är de statliga restriktionerna, som är hindersamma. Mera sällan hör man dessa uttolkare fråga sig, om inte de själva borde anpassa sin planering efter
de faktiska förhållandena. Alla måste ju också i grund och botten
vara övertygade om att det icke beror på någon illvilja mot sjukvården att inte dess personalbehov gives preferensrätt. Vi står i
stället inför den nakna verkligheten, att varje nationalhushåll
måste rätta munnen efter matsäcken och att det måste bli en avvägning mellan olika intressen.
Planeringen karakteriseras också av en långt driven specialisering. Detta är förvisso till allmänt gagn men en viss moderation
måste dock iakttagas. Var och en koncentrerar sig på sin lilla detalj och man tappar lätt bort helhetsbilden. Specialiseringens
belackare brukar ibland förklara, att denna håller på att drivas
därhän, att man får en läkare för högerben och en annan för
vänsterben. Specialiseringen medför också, att man får sjukhusen
uppspaltade på en mängd olika underavdelningar och man kan få
överbeläggning på en specialavdelning och samtidigt en underbeläggning på en annan. För allmän-sjukdom finns knappast något
utrymme, och det finns sjukhus, som med stolthet pekar på att
man där icke verkställer några »banala» blindtarmsoperationer.
Då den allmänna läkarstandarden under årens lopp höjts och
flertalet nyutnämnda lasarettsläkare disputerat- många har även
professorskompetens- borde man för utbildningen av läkare överväga att för klinisk undervisning sprida ut medicine kandidater
på smågrupper till olika länslasarett i stället för att koncentrera
dem till några få »universitetssjukhus», där den studerande lätt
blir ett nummer bland många i en stor grupp. De berömda men
ineffektiva svansarna kring några få stora »profeter» skulle få sin
344
..
Sjukvård, ekonomi och politik
lämpliga motvikt genom den mera personliga utbildningen hos en
allmänt erfaren lasarettsläkare.
Vid en överblick över planeringen får man också en uppfattning
av hur litet intresset är för den öppna sjukvårdens problem. Visserligen har medicinalstyrelsen presterat en utredning över dessa
frågor, men den tar närmast sikte på hur man borde ha det i
utopiens fagra land. Ett verkligt handlingsprogram spanar man
förgäves efter. Den solida orobonaden av en sjuk människa på ett
sjukhus med alla dess högklassiga tekniska och medicinska resurser
kontrasterar bjärt mot de alldagliga problem som möter den från
sjukhuset utskrivne. Han ställs plötsligen inför att skaffa mat och
ordna sin bädd och så småningom återgå till den aktiva produktionen. Man borde därför bland annat pröva att i anslutning till
den sedvanliga restaurangrörelsen möjliggöra för sjuka personer
att få mat hemsänd till sig; med nuvarande moderna förpackningsmetoder torde detta inte stöta på några tekniska svårigheter. Saken
kompliceras emellertid bland annat av att det för den sjuke ur
ekonomisk synpunkt är betydligt gynnsammare att få stanna kvar
på sjukhuset mot en låg avgift än att återgå till sitt hem och av
egna medel bestrida de gängse omkostnaderna. Det är också beklämmande, att de ansvariga myndigheterna visat så litet intresse
för uppslaget att en sjuk person, som vårdas hemma, skulle erhålla kompensation för att han icke betungar ett sjukhus med
kostnader. över huvud taget förefaller det som om författningarna
ännu icke genomsyrats av det faktiska förhållandet, att en person
kan befinna sig på ett konvalescenstadium, när han varken är
sjuk eller frisk. Det verkliga tillfrisknandet skulle också avsevärt
underlättas, om möjligheter funnes för dem, som varit sjuka, att
successivt återgå till full sysselsättning. Men detta har varken
sjukkasseförordningen eller flertalet tjänstereglementen och kollektivavtal beaktat.
Sjukvård i modern bemärkelse har vi i vårt land haft i ungefär 200 år. Det är därför icke underligt, att man för denna verksamhet återfinner formella bestämmelser av nog så gammalt datum. »Eftersläpningen» av den lagliga regleringen gör emellertid, att sjukvården i administrativt hänseende betungas av
omoderna regler. Krångel-Danielsson liksom decentraliseringsutredningen har visserligen uppmärksammat de administrativa komplikationerna för sjukvårdens del men knappast framfört några
effektiva förslag till förbättringar härutinnan utan blott nöjt sig
med att överflytta det formella avgörandet från en statlig instans
345
Stig Radhe
till en annan. Den rationella lösningen vore, att man helt enkelt
avskaffade det statliga avgörandet i alla detaljfrågor och överläte
beslutanderätten åt kommunerna. Som ett exempel kan nämnas,
att sjukhuslagen innehåller en bestämmelse om att medicinalstyrelsen skall godkänna inrättandet av nya underläkartjänster för
att kunna pröva att avlöningsförmånerna är skäligt avvägda.
Denna bestämmelse kunde givetvis vara motiverad, innan man
ännu hade det korporativa organ, som läkarförbundet utgör och
som fuller väl tillvaratager läkarnas intressen. Utan denna maktfaktors sanktion av löneförmånerna står ju medicinalstyrelsen
sig slätt. Sedan medgivande en gång meddelats att inrätta en
tjänst, omprövar icke heller medicinalstyrelsen lönevillkoren även
om det förflutit än så lång tid sedan tjänsten inrättades. Önskar
en huvudman flytta en tjänst från ett sjukhus till ett annat, krä-
ver det centrala ämbetsverket, att huvudmannen kan åberopa det
exakta beslutet om tjänstens inrättande. Sedan man i ett konkret
fall lyckats spåra en tjänst 75 år tillbaka gav urkunderna icke
längre något klart besked, men ämbetsverket vidhöll sitt krav på
klara data. Huvudmännen gav då tappt och fann det enklare att
anhålla om indragning av den tjänst som fanns av »ålder» och i
stället begära inrättandet av en ny tjänst. I själva verket flyttade
man dock tjänsten. Sjukhuslagens bestämmelser är över huvud
taget sådana, att även de rättslärda ofta går bet på en förnuftig
tolkning. Förslag till en modern sjukhuslag har visserligen nyligen framlagts, men det lär dröja åtskilliga år, innan en förenklad
lagstiftning äntligen kommer till stånd.
Denna allmänna utblick över sjukvården visar, att vi har ett
stort arv att förvalta med betydande förpliktelser för framtiden.
Därför är det särskilt angeläget, att sjukvårdspolitiken bedrives
med realistisk måttfullhet mot bakgrunden av förhandenvarande
resurser och ej lockas till fåfängt planerande i utopisk optimism.
Målsättningen måste vara bästa möjliga sjukvård alltefter vårt
lands förmåga.
346
d