Läkarens ställning i det framtida samhället
1950
Artiklarna från Svensk Tidskrifts årsböcker är inskannade och sedan hjälpligt överförda till text. Denna sida ska mest ses som en bas för sökfunktionen. Läsbarheten blir bäst om man väljer PDF-versionen.
Acrobat Reader för att läsa PDF kan hämtas här.
Öppna PDF
Öppna text
——~–:—– ~—-
LÄKARENS STÄLLNING
I DET FRAMTIDA SAMHÄLLET
Av med. dr. GUSTAF MYHRMAN
PÅ SENARE år har sjukvården allt oftare nämnts i den politiska debatten. Den djupaste orsaken härtill är det glädjande förhållandet, att sjukvården vuxit fram till att bli en av kultursamhällets finaste skapelser. Det blir helt naturligt en socialpolitisk
angelägenhet av första ordningen att se till, att detta goda på
bästa sätt kommer samhällets alla medlemmar till del. Men om
bästa sättet råder, som ofta i politiken, delade meningar.
Det finns en välgrundad uppfattning, att den svenska sjukvården
står högt, att den inte endast står i jämbredd med det bästa, som
det svenska samhället på andra områden består sina medborgare,
utan också internationellt sett står i toppklass. För dem som företräder denna mening står det fullkomligt klart, att arbetet på
sjukvårdens fortsatta utbyggnad förtröstansfullt kan fullföljas
efter samma riktlinjer som hittills.
Men det finns även en åsikt, att vår sjukvård befinner sig i en
kris och att en radikal omgestaltning är påkallad. Det hittillsvarande systemet, som torde kunna karakteriseras som en samverkan mellan det allmänna och det enskilda, skall ersättas av en
helt förstatligad sjukvård, centralt planerad och dirigerad. All
sjukvård- vare sig den lämnas i form av »sluten vård» vid sjukhus eller som »Öppen vård» vid läkarnas mottagningar – skall
tillhandahållas av staten. Läkarna skall anställas av staten och
efter givna anvisningar leverera sin sjukvård. Det är denna förändring i läkarnas ställning, som med en något vidlyftig användning av termen benämnts »socialisering».
Många frågar sig, om en sådan »socialisering» verkligen skulle
innebära en så genomgripande förvandling. .Är inte vår sjukvård
redan nu i betydlig utsträckning »socialiserad» genom omfattande
engagemang av det allmänna både inom sluten och öppen vårdt
Innebär inte det föreslagna fullständiga förstatligandet endast
28- 503447 Svensk Tidskrift 1950 393
Gustaf Myhrman
att man konsekvent fullföljer en redan sedan länge påbörjad förvandling! Så är i varje fall reformernas tillskyndare angelägna
att framställa saken.
Det torde här vara nödvändigt, att med några ord beskriva, hur
huvudmannaskapet för den svenska sjukvården är fördelat.
Det är kännetecknande för vår sjukvård, att ansvaret för den
»slutna» vården, alltså den sjukvård, som lämnas åt de på sjukvårdsinrättningar av olika slag intagna patienterna, i stor omfattning bärs av det allmänna: staten och landstingen resp. de
städer, som ej deltar i landsting. Staten äger och driver sinnessjukhus, undervisningssjukhus som t. ex. Karolinska sjukhuset och
Serafimerlasarettet, ett antal militära sjukhus m. fl. Landstingen
och de stora städerna svarar för huvuddelen av kroppssjukvården.
De äger och driver exempelvis lasaretten, sanatorierna, epidemisjukhusen. De intagna patienterna själva, eller de som har att
svara för deras sjukvård, erlägger en »legosängsavgift» per dag.
Ännu för några årtionden sedan utgjorde denna betalning en
väsentlig del av vårdkostnaden. Senare har den förändringen inträffat, att de verkliga vårdkostnaderna enormt stigit, främst beroende på att sjukhusen presterar så mycket mer än förr, medan
legosängsavgiften i stort blivit oförändrad. Den täcker därför en
allt mindre del av kostnaden. På det sjukhus i Norrbotten, där
författaren till dessa rader har sin verksamhet, betalar patienten
l kr per dag (efter en tids vård endast 50 öre!) medan vårdkostnaden per dag f. n. är omkring 26 kronor. En sådan avgift är
givetvis tämligen »symbolisk» och övergången till den sedan länge
beslutade fria sjukhusvården kommer varken för det allmänna
eller för patienterna att ha några ekonomiska konsekvenser av
betydelse. Reformen är i själva verket genomförd sedan länge.
Huruvida reformen är enbart av godo tål diskuteras.
Vid sidan av denna nästan helt med allmänna medel bekostade
sjukhusvård finns ett mindre antal enskilda sjukvårdsinrättningar, ägda av stiftelser och institutioner och drivna med avkastningen av fonder samt med upptagna vårdavgifter. Dessa
sjukhus motsvarar den typ av sjukhus, som är den dominerande
exempelvis i U. S. A. De arbetar i vårt land under ogynnsamma
ekonomiska betingelser. Folk drar sig för de med nödvändighet
höga vårdavgifterna och statsmakterna har- även under den nu
rådande bristen på sjukhusplatser – behandlat dem synnerligen
snävt.
Vad den »Öppna» vården beträffar, alltså den vård som lämnas
394
–
–
Läkarens ställning i det framtida samhället
på läkarmottagningar av olika slag samt vid sjukbesök i hemmen,
har i vårt land det allmänna ävenledes trätt in i betydande omfattning och sedan mycket lång tid tillbaka. Det har bl. a. skett i
den formen, att det allmänna anställt läkare, vilka varit skyldiga
att lämna sjukvård mot en fastställd taxa. Typen representeras
bäst av provinsialläkaren. Han har lön av staten och är skyldig
att lämna innebyggarna inom sitt distrikt sjukvård enligt en av
K. Maj:t fastställd taxa. För patientens vidkommande har de
taxerade arvodena utgjort en viss motsvarighet till de vid vård
på sjukhus erlagda låga avgifterna. Provinsialläkartaxan är mycket ålderdomlig till sin konstruktion och beloppen låga. En rådgivning hos läkaren taxeras sålunda till 1-3 kronor och taxans
rubricerade undersökningar och behandlingar uppgår till belopp
av liknande storleksordning. Detta har liksom för sjukhusavgifternas vidkommande medfört, att det av patienten själv (eller av de
för hans vård ansvariga) erlagda arvodet kommit att täcka en
allt mindre del av de verkliga kostnaderna och i enlighet härmed
har en allt större del bekostats av det allmänna i form av lön till
provinsialläkaren resp. till hans kommunala motsvarigheter.
Det kunde i förstone tyckas vara en föga ingripande förändring
att nu överföra hela kostnaden till det allmänna. Skulle det inte
fastmer vara lämpligast att befria patienter och läkare från alla
ekonomiska mellanhavanden, låta läkaren avlönas av det allmänna
och ställas kostnadsfritt till den vårdsökandes förfogandet Mer
än en av de författare, som behandlat detta ämne, har funnit en
sådan form för ersättningen till läkaren vara den enda värdiga.
Granskar man förslaget närmare, finner man emellertid, att ett
överförande helt till staten av det ekonomiska ansvaret för den
öppna vården har mycket långtgående konsekvenser. Vad som i
förstone kan tyckas vara en enkel överflyttning av huvudmannaskapet visar sig ha djupt ingripande ekonomiska och organisatoriska följder och i sistone leda till helt förändrade grunder för
läkarens verksamhet. Projektet kommer därmed att beröra snart
sagt varje människa.
Det kan till en början påpekas, att förhållanden i många avseenden är olikartade på den slutna vårdens område och inom den
öppna vården. Den nyss anförda jämförelsen mellan legosängsavgiften vid vård på sjukhus och läkararvodet enligt provinsialläkartaxan haltar såtillvida, som legosängsavgiften sedan länge
endast utgjort en ringa del av sjukhusens intäkter, medan patienternas ersättningar enligt provinsialläkartaxan utgjort en väsent- 395
– -~– –~ —–
Gustaf Myhrman
lig del av provinsialläkarens inkomst, sannolikt inemot hälften
eller mer. Både för läkaren, som om planerna genomfördes skulle
få en lön i stället för arvodena, och för det allmänna, som skulle
betala denna lön, finge »socialiseringen» avsevärda ekonomiska
konsekvenser. Läkarna befarar på goda grunder, att de skulle få
vidkännas en betydlig minskning av sina inkomster. Systemet med
taxa och ersättning per prestation har stimulerat läkarna att till
det yttersta ta ut sin arbetskraft. Arbetsdagar på 10 timmar eller
mer torde ej höra till ovanligheten. Med anställning helt mot lön
kommer läkaren givetvis att kunna begära begränsad arbetstid.
Förstatligande av läkarkåren kommer alltså att innebära minskade
inkomster men också reglerad arbetstid för läkarna. Allmänheten
slipper erlägga några arvoden men får finna sig i att läkaren blir
svårare att träffa. Han har sin tjänstetid, likaväl som andra statstjänare, och man kan inte rimligtvis begära, att han skall arbeta
på fritid.
Nyss påpekades att jämförelsen mellan förhållandena inom den
slutna och den öppna vården haltade i så måtto, som patienternas
avgifter vid vård på sjukhus sedan lång tid upphört att vara en
inkomstkälla av betydelse medan arvodena- även när de taxeras
efter den ålderdomliga provinsialläkartaxan – utgjort en betydande del av de inom den öppna vården arbetande läkarnas inkomster. Jämförelsen haltar emellertid även i det avseendet, att
medan de enskilda sjukhusen är fåtaliga i jämförelse med de allmänna, finnes inom den öppna vården en betydande grupp av
enskilda företagare: de utan statlig eller kommunal anställning
privat praktiserande läkarna. Denna grupp kan väntas försvinna
om läkarkåren förstatligas. Den privat praktiserande läkaren representerar den äldsta formen för läkarverksamhet med traditioner
sedan årtusenden. Det finnes alltjämt i vårt land stor efterfrågan
på sådana läkares tjänster, vilket inte enbart beror på att det
överhuvudtaget är stor efterfrågan på läkare, utan även på att
många människor värdesätter denna läkartyp. På grund av sin
fria ställning kan privatläkaren stundom bättre tillgodose allmänhetens önskemål ifråga om mottagningstid eller hembesök. Han
flyttar inte så ofta som tjänsteinnehavaren och har därigenom
större förutsättningar att bli familjens förtroendeman, att bli den
stundom även av radikala författare prisade »gamle husläkaren».
En del ovanliga specialiteter har ursprungligen upptagits av privatpraktiserande läkare och företrätts av dem, tills de sent omsider blivit upptagna på sjukhusens repertoar. Villkoren för privat
396
______…….___
Läkarens ställning i det framtida samhället
verksamhet har dock avsevärt försämrats. Kraven på läkarens
utbildning och utrustning har vuxit, verksamheten har därigenom
blivit dyrare. Allteftersom det allmänna i vidgad omfattning subventionerat sina tjänsteläkare, har det blivit allt svårare för den
helt med egna resurser arbetande läkaren att bestå i konkurrensen.
Han kan exempelvis omöjligen hålla de låga taxor, som den statsavlönade tjänsteläkaren är förpliktad följa. Han är missgynnad
även i andra avseenden, hans intyg gäller inte i samma utsträckning som tjänsteläkarens o. s. v. En av följderna härav är, att
knappast en enda privatpraktiserande läkare slagit sig ned på
landsbygden (trots stort läkarbehov flerstädes) utan att så gott
som alla privatpraktiserande läkare uteslutande slagit sig ned i de
större städerna. En reform av det nu påtänkta slaget skulle självfallet ytterligare försämra konkurrensvillkoren. Allmänheten finge
ju kostnadsfri vård hos de statsanställda läkarna! När man tar
ställning till planerna på sjukvårdens förstatligande, måste man
alltså göra klart för sig, att man samtidigt tar ställning till frågan
om de privatpraktiserande läkarnas fortsatta existens.
Åven på andra områden av den öppna vården skulle ett förstatligande få avsevärda organisatoriska och ekonomiska följder. Detta
gäller inte minst sjukhusens öppna vård. Vid sidan om den slutna
vården, d. v. s. vården av de intagna patienterna, meddelas vid
ett stort antal sjukhus även vård åt patienter, som besöker vid
sjukhuset anordnade mottagningar. I de flesta fall är dessa mottagningar formellt lasarettsläkarnas egen, i många fall deltar flera
av sjukhusets läkare. På vissa håll drivs dessa mottagningar i
sjukhusets regi som polikliniker. Nästan undantagslöst är läkarnas
arbete ersatt efter prestation, läkarna uppbär sålunda patienternas arvoden helt eller med vissa reduktioner. Inkomsterna från
detta arbete utgör en viktig del av sjukhusläkarnas inkomst. Lönesättningen är ofta jämförelsevis låg. Verksamheten vid dessa mottagningar är för allmänheten av stor vikt, då den erbjuder möjligheter – för större delen av vår landsort nära nog de enda möjligheterna- till specialistkonsultation. Allmänheten kan antingen
direkt eller efter anvisning från annan läkare uppsöka någon av
sjukhusets specialister (inom exempelvis kirurgi, invärtesmedicin,
röntgen, öron-näs-halssjukdomar, ögonsjukdomar, barnsjukdomar
etc.). Det har gjorts åtskilliga framstötar för att sjukhusen skulle
övertaga denna verksamhet d. v. s. engagera sjukhusläkarna att
mot lön hålla denna mottagning varvid allmänheten skulle erlägga
avgifter till sjukhuset i stället för till läkaren, men planerna har
397
Gustaf Myhrman
mött energiskt motstånd på läkarhåll och hittills avvisats. Genomförandet av en sådan ordning i statlig eller annan regi skulle
givetvis medföra, att mottagningstiden måste begränsas. Det nu
tillämpade systemet med arvoden från patienterna sporrar läkaren
att ta ut en längre arbetstid. Offrar han några eftermiddags- eller
kvällstimmar på fritidens och familjelivets bekostnad, har han
åtminstone tillfredsställelsen av en ökad inkomst, även om den
nuvarande orimliga beskattningen medför att dagens sista patientarvode till större delen går till statskassan. För allmänhetens vidkommande skulle ett förstatligande av sjukhusens öppna vård medföra förmånen av fri specialistkonsultation. Men denna förmån
skulle givetvis medföra, att praktiskt taget alla patienter med
förbigående av ortens allmänpraktiserande tjänsteläkare skulle
vilja söka specialisten. För att denne inte skulle bli alldeles omkullsprungen, finge man nödvändigtvis begränsa rätten att söka
specialisten till de fall, som av en första instans remitteras till
honom. Här skymtar den inskränkning av det fria läkarvalet, som
är en ofrånkomlig konsekvens av socialiseringen; till denna fråga
återkommes senare. Begränsningen av specialistens arbetstid, som
blir en given följd, om allt vederlag för övertidsarbete upphör,
kommer för allmänhetens vidkommande att innebära försvårad
tillgång till specialistvård.
Orimligheterna i ett system, som vill förbjuda en yrkesman att
för personliga tjänster uppbära ersättning efter prestation (d. v. s.
arvode för varje särskilt fall) belyses kanske bäst om man uppställer frågan, vad den socialiserade läkaren skall göra på sin
fritid. År han anställd mot lön som en statens tjänare, måste detta
rimligtvis innebära, att hans arbetsprestation i någon form är
begränsad, till ett antal arbetstimmar eller till ett antal patienter,
vårdplatser el. dyl. Men om han efter fullgörande av denna prestation har arbetskraft eller arbetstid, som han vill avstå, skall han
då vara förbjuden att mot ersättning arbeta i sitt yrke7 Ingen kan
väl hindra honom att på sin lediga tid skaffa sig inkomster genom
något annat arbete, att skriva böcker eller måla tavlor. Men om
folk vill utnyttja hans yrkeskunskap och erfarenhet, skall han
vara tvungen att avvisa dem~ Eller skall det socialt sett vara
riktigare, att han i så fall anordnar en mottagning i hemmet i
stället för att arbeta på sjukhuset, där han har bättre instrumentell
utrustning, tillgång till röntgenundersökning och konsultation av
specialister inom andra fack o. s. v.
Gentemot ett resonemang av denna art skulle ivrare för sjuk- 398
Läkarens ställning i det framtida samhället
vårdens socialisering kunna invända, att statens huvudmannaskap
inte behövde hindra att en läkare för sina merprestationer ersattes med någon sorts övertidsersättning. Men man får inte
förbise att huvudmannaskapet innebär, att huvudmannen bestämmer arbetets omfång. Det är nog gott och väl att patienten skulle
ha möjlighet att söka läkaren även efter normalarbetsdagens slut
och att läkaren för detta övertidsarbete skulle kunna uppbära
ersättning- men skulle inte huvudmannen staten vilja ha ett ord
med i laget vid bestämningen av arbetets omfångt Kan det inte
tänkas att departementschefen, ehuru han till fullo »behjärtade»
angelägenheten av att folk finge söka statens kostnadsfria läkare,
dock med hänsyn till det ansträngda finansiella läget kunde nödgas
beskära anslaget för övertidsersättningar inom sjukvården!
Det torde vara berättigat att påstå, att ett frångående av det
hittills i vårt land tillämpade sjukvårdssystemet, som inneburit
en samverkan mellan det allmänna och det enskilda, till förmån
för ett system med helstatlig sjukvård skulle leda till besvärliga
ekonomiska och organisatoriska konsekvenser.
. Likväl torde dessa olägenheter av organisatorisk och ekonomisk
art väga lätt gentemot de skadeverkningar, som skulle följa av
att läkarens ställning i det framtida samhället komme att bli helt
förändrad.
Man behöver inte göra sig skyldig till någon romantisering av
läkarens arbete, om man konstaterar, att det i mycket hög grad
kräver förtroende mellan patient och läkare. Mellanhavandet
patient-läkare kan visserligen emellanåt vara av lätt reglerad art.
Det kan gälla en åtgärd som hör till yrkesrutinen och i sådana
fall kan patienten likaväl vända sig till den ene läkaren som den
andre. Men i andra fall kan det gälla angelägenheter av största
vikt och av djupt personlig art, frågor om väl och ve, om liv och
död. Då är förtroendet för läkarens person en oundgänglig betingelse för framgång. Men förtroende förutsätter en viss frihet
å ömse håll. Förtroendet kan lätt äventyras om patienten inte kan
söka läkaren av fritt val utan enligt föreskrift är skyldig att söka
en viss anvisad läkare. Denne kan lätt komma att framstå, inte som
patientens egen förtroendeman utan som en representant för arbetsgivaren, myndigheten, samhället. Företagsläkaren, militärläkaren, verksläkaren har ofta svårare än andra läkare att vinna
sina patienters förtroende just av dessa skäl. Ändock finnes i vår
nuvarande organisation, med dess blandning av allmänt och enskilt, den psykologiskt viktiga möjligheten för patienten att söka
399
——-·-~
Gustaf Myhrman
en annan. Han kan avstå från sin förmån av fri läkarvård hos den
anvisade och på egen bekostnad välja läkare efter sitt sinne. Men
om sjukvården förstatligas, kommer det fria läkarvalets princip
att behöva offras, liksom det redan partiellt har måst offras inom
förstatligade delar av vår sjukvård. Förstatligas sjukvården, måste
staten givetvis tillse att arbetet, d. v. s. patienterna, rationellt fördelas på olika läkare. Doktor A. måste i stort sett ha lika mycket
att göra som doktor B. och doktor C. även om patienterna skulle
vilja ha en annan fördelning.
En annan konsekvens av förstatligandet och det därmed följande
dirigerade läkarvalet har redan tidigare berörts: valet av specialister. Det förekommer ofta, att sjukdomsfall kräver specialistvård, antingen vid länets centrallasarett eller vid någon specialklinik i huvudstaden. Vårt svenska sjukvårdssystem har på ett
mycket generöst sätt möjliggjort anlitande även på det allmännas
bekostnad av sådan specialvård. En viss sovring är nödvändig,
specialklinikerna måste reserveras för de fall, som verkligen kräver
specialvård för att de inte onödigtvis skall belamras. Sovringen
ställer den remitterande läkaren inför åtskilliga besvärligheter.
Men systemet har haft en psykologiskt betydelsefull säkerhetsventil: var och en har haft möjlighet att på egen bekostnad söka
specialist, om han eller hon inte velat godtaga hemortsläkarens
bedömning. De i vårt land – tack vare samverkan mellan allmänt
och enskilt – i regel tillämpade låga taxorna för konsultationer
och sjukhusvård har gjort denna möjlighet till en praktisk realitet.
Bland förespråkarna för socialiseringen har man givetvis varit
mån om att bagatellisera det fria läkarvalets betydelse, ja förnekat
dess existens. Chefen för Medicinalstyrelsen, som hör till förstatligandets ivrigaste förespråkare, har i en propagandaskrift jämfört denna frihet med den frihet en fattig människa i Paris har
att välja bro att sova under!
Men även läkaren behöver vara fri för att rätt kunna utöva sin
konst. Tidigare påpekades vikten av att patienten kan betrakta
läkaren som sin förtroendeman. Läkaren måste understundom
kunna företräda sin patients intressen mot arbetsgivare, myndigheter och samhälle: se till att patienten får rätt vård, att hans
arbetsförhållanden regleras att hans intressen tillgodoses. Kan han
göra detta även i sin egenskap av statsanställd, infogad som en
tjänsteman i det stora medicinalverkeU År det inte att befara, att
han kommer att bli långt mera bunden än hittills av instruktioner
och författningar, att han kommer i beroende av överordnades
400
–
Läkarens ställning i det framtida samhället
välvilja och kommer att märkas av byråkratiens egen sjukdom:
att inte våga ta ansvar.
Mot yppandet av sådana farhågor hörs livliga protester bland
socialiseringsivrarna. Den nyss citerade generaldirektören har högtidligen protesterat mot att statsanställda läkare inte skulle vara
fria. När man från läkarhåll frågar, om inte en förstatligad och
planmässigt centraldirigerad sjukvård kommer att kräva tvångsplacering av läkare på vakanta tjänster, svaras att en sådan skyldighet redan principiellt föreligger inom statstjänsten. Man glömmer att en förflyttningsparagraf blir verkningslös, så länge den
statsanställde läkaren såsom nu har rikliga möjligheter till utkomst utanför statstjänsten.
Det kraftiga motstånd som läkarna både inom sina fackliga och
sina vetenskapliga organisationer rest mot planerna på en »socialisering» av sjukvården orsakas av deras övertygelse om att läkekonsten bäst utvecklas inom ett fritt yrke och att läkarna som
fria yrkesmän bäst tjänar sina huvudmän inom det allmänna och
det enskilda.
401
LÄKARENS STÄLLNING
I DET FRAMTIDA SAMHÄLLET
Av med. dr. GUSTAF MYHRMAN
PÅ SENARE år har sjukvården allt oftare nämnts i den politiska debatten. Den djupaste orsaken härtill är det glädjande förhållandet, att sjukvården vuxit fram till att bli en av kultursamhällets finaste skapelser. Det blir helt naturligt en socialpolitisk
angelägenhet av första ordningen att se till, att detta goda på
bästa sätt kommer samhällets alla medlemmar till del. Men om
bästa sättet råder, som ofta i politiken, delade meningar.
Det finns en välgrundad uppfattning, att den svenska sjukvården
står högt, att den inte endast står i jämbredd med det bästa, som
det svenska samhället på andra områden består sina medborgare,
utan också internationellt sett står i toppklass. För dem som företräder denna mening står det fullkomligt klart, att arbetet på
sjukvårdens fortsatta utbyggnad förtröstansfullt kan fullföljas
efter samma riktlinjer som hittills.
Men det finns även en åsikt, att vår sjukvård befinner sig i en
kris och att en radikal omgestaltning är påkallad. Det hittillsvarande systemet, som torde kunna karakteriseras som en samverkan mellan det allmänna och det enskilda, skall ersättas av en
helt förstatligad sjukvård, centralt planerad och dirigerad. All
sjukvård- vare sig den lämnas i form av »sluten vård» vid sjukhus eller som »Öppen vård» vid läkarnas mottagningar – skall
tillhandahållas av staten. Läkarna skall anställas av staten och
efter givna anvisningar leverera sin sjukvård. Det är denna förändring i läkarnas ställning, som med en något vidlyftig användning av termen benämnts »socialisering».
Många frågar sig, om en sådan »socialisering» verkligen skulle
innebära en så genomgripande förvandling. .Är inte vår sjukvård
redan nu i betydlig utsträckning »socialiserad» genom omfattande
engagemang av det allmänna både inom sluten och öppen vårdt
Innebär inte det föreslagna fullständiga förstatligandet endast
28- 503447 Svensk Tidskrift 1950 393
Gustaf Myhrman
att man konsekvent fullföljer en redan sedan länge påbörjad förvandling! Så är i varje fall reformernas tillskyndare angelägna
att framställa saken.
Det torde här vara nödvändigt, att med några ord beskriva, hur
huvudmannaskapet för den svenska sjukvården är fördelat.
Det är kännetecknande för vår sjukvård, att ansvaret för den
»slutna» vården, alltså den sjukvård, som lämnas åt de på sjukvårdsinrättningar av olika slag intagna patienterna, i stor omfattning bärs av det allmänna: staten och landstingen resp. de
städer, som ej deltar i landsting. Staten äger och driver sinnessjukhus, undervisningssjukhus som t. ex. Karolinska sjukhuset och
Serafimerlasarettet, ett antal militära sjukhus m. fl. Landstingen
och de stora städerna svarar för huvuddelen av kroppssjukvården.
De äger och driver exempelvis lasaretten, sanatorierna, epidemisjukhusen. De intagna patienterna själva, eller de som har att
svara för deras sjukvård, erlägger en »legosängsavgift» per dag.
Ännu för några årtionden sedan utgjorde denna betalning en
väsentlig del av vårdkostnaden. Senare har den förändringen inträffat, att de verkliga vårdkostnaderna enormt stigit, främst beroende på att sjukhusen presterar så mycket mer än förr, medan
legosängsavgiften i stort blivit oförändrad. Den täcker därför en
allt mindre del av kostnaden. På det sjukhus i Norrbotten, där
författaren till dessa rader har sin verksamhet, betalar patienten
l kr per dag (efter en tids vård endast 50 öre!) medan vårdkostnaden per dag f. n. är omkring 26 kronor. En sådan avgift är
givetvis tämligen »symbolisk» och övergången till den sedan länge
beslutade fria sjukhusvården kommer varken för det allmänna
eller för patienterna att ha några ekonomiska konsekvenser av
betydelse. Reformen är i själva verket genomförd sedan länge.
Huruvida reformen är enbart av godo tål diskuteras.
Vid sidan av denna nästan helt med allmänna medel bekostade
sjukhusvård finns ett mindre antal enskilda sjukvårdsinrättningar, ägda av stiftelser och institutioner och drivna med avkastningen av fonder samt med upptagna vårdavgifter. Dessa
sjukhus motsvarar den typ av sjukhus, som är den dominerande
exempelvis i U. S. A. De arbetar i vårt land under ogynnsamma
ekonomiska betingelser. Folk drar sig för de med nödvändighet
höga vårdavgifterna och statsmakterna har- även under den nu
rådande bristen på sjukhusplatser – behandlat dem synnerligen
snävt.
Vad den »Öppna» vården beträffar, alltså den vård som lämnas
394
–
–
Läkarens ställning i det framtida samhället
på läkarmottagningar av olika slag samt vid sjukbesök i hemmen,
har i vårt land det allmänna ävenledes trätt in i betydande omfattning och sedan mycket lång tid tillbaka. Det har bl. a. skett i
den formen, att det allmänna anställt läkare, vilka varit skyldiga
att lämna sjukvård mot en fastställd taxa. Typen representeras
bäst av provinsialläkaren. Han har lön av staten och är skyldig
att lämna innebyggarna inom sitt distrikt sjukvård enligt en av
K. Maj:t fastställd taxa. För patientens vidkommande har de
taxerade arvodena utgjort en viss motsvarighet till de vid vård
på sjukhus erlagda låga avgifterna. Provinsialläkartaxan är mycket ålderdomlig till sin konstruktion och beloppen låga. En rådgivning hos läkaren taxeras sålunda till 1-3 kronor och taxans
rubricerade undersökningar och behandlingar uppgår till belopp
av liknande storleksordning. Detta har liksom för sjukhusavgifternas vidkommande medfört, att det av patienten själv (eller av de
för hans vård ansvariga) erlagda arvodet kommit att täcka en
allt mindre del av de verkliga kostnaderna och i enlighet härmed
har en allt större del bekostats av det allmänna i form av lön till
provinsialläkaren resp. till hans kommunala motsvarigheter.
Det kunde i förstone tyckas vara en föga ingripande förändring
att nu överföra hela kostnaden till det allmänna. Skulle det inte
fastmer vara lämpligast att befria patienter och läkare från alla
ekonomiska mellanhavanden, låta läkaren avlönas av det allmänna
och ställas kostnadsfritt till den vårdsökandes förfogandet Mer
än en av de författare, som behandlat detta ämne, har funnit en
sådan form för ersättningen till läkaren vara den enda värdiga.
Granskar man förslaget närmare, finner man emellertid, att ett
överförande helt till staten av det ekonomiska ansvaret för den
öppna vården har mycket långtgående konsekvenser. Vad som i
förstone kan tyckas vara en enkel överflyttning av huvudmannaskapet visar sig ha djupt ingripande ekonomiska och organisatoriska följder och i sistone leda till helt förändrade grunder för
läkarens verksamhet. Projektet kommer därmed att beröra snart
sagt varje människa.
Det kan till en början påpekas, att förhållanden i många avseenden är olikartade på den slutna vårdens område och inom den
öppna vården. Den nyss anförda jämförelsen mellan legosängsavgiften vid vård på sjukhus och läkararvodet enligt provinsialläkartaxan haltar såtillvida, som legosängsavgiften sedan länge
endast utgjort en ringa del av sjukhusens intäkter, medan patienternas ersättningar enligt provinsialläkartaxan utgjort en väsent- 395
– -~– –~ —–
Gustaf Myhrman
lig del av provinsialläkarens inkomst, sannolikt inemot hälften
eller mer. Både för läkaren, som om planerna genomfördes skulle
få en lön i stället för arvodena, och för det allmänna, som skulle
betala denna lön, finge »socialiseringen» avsevärda ekonomiska
konsekvenser. Läkarna befarar på goda grunder, att de skulle få
vidkännas en betydlig minskning av sina inkomster. Systemet med
taxa och ersättning per prestation har stimulerat läkarna att till
det yttersta ta ut sin arbetskraft. Arbetsdagar på 10 timmar eller
mer torde ej höra till ovanligheten. Med anställning helt mot lön
kommer läkaren givetvis att kunna begära begränsad arbetstid.
Förstatligande av läkarkåren kommer alltså att innebära minskade
inkomster men också reglerad arbetstid för läkarna. Allmänheten
slipper erlägga några arvoden men får finna sig i att läkaren blir
svårare att träffa. Han har sin tjänstetid, likaväl som andra statstjänare, och man kan inte rimligtvis begära, att han skall arbeta
på fritid.
Nyss påpekades att jämförelsen mellan förhållandena inom den
slutna och den öppna vården haltade i så måtto, som patienternas
avgifter vid vård på sjukhus sedan lång tid upphört att vara en
inkomstkälla av betydelse medan arvodena- även när de taxeras
efter den ålderdomliga provinsialläkartaxan – utgjort en betydande del av de inom den öppna vården arbetande läkarnas inkomster. Jämförelsen haltar emellertid även i det avseendet, att
medan de enskilda sjukhusen är fåtaliga i jämförelse med de allmänna, finnes inom den öppna vården en betydande grupp av
enskilda företagare: de utan statlig eller kommunal anställning
privat praktiserande läkarna. Denna grupp kan väntas försvinna
om läkarkåren förstatligas. Den privat praktiserande läkaren representerar den äldsta formen för läkarverksamhet med traditioner
sedan årtusenden. Det finnes alltjämt i vårt land stor efterfrågan
på sådana läkares tjänster, vilket inte enbart beror på att det
överhuvudtaget är stor efterfrågan på läkare, utan även på att
många människor värdesätter denna läkartyp. På grund av sin
fria ställning kan privatläkaren stundom bättre tillgodose allmänhetens önskemål ifråga om mottagningstid eller hembesök. Han
flyttar inte så ofta som tjänsteinnehavaren och har därigenom
större förutsättningar att bli familjens förtroendeman, att bli den
stundom även av radikala författare prisade »gamle husläkaren».
En del ovanliga specialiteter har ursprungligen upptagits av privatpraktiserande läkare och företrätts av dem, tills de sent omsider blivit upptagna på sjukhusens repertoar. Villkoren för privat
396
______…….___
Läkarens ställning i det framtida samhället
verksamhet har dock avsevärt försämrats. Kraven på läkarens
utbildning och utrustning har vuxit, verksamheten har därigenom
blivit dyrare. Allteftersom det allmänna i vidgad omfattning subventionerat sina tjänsteläkare, har det blivit allt svårare för den
helt med egna resurser arbetande läkaren att bestå i konkurrensen.
Han kan exempelvis omöjligen hålla de låga taxor, som den statsavlönade tjänsteläkaren är förpliktad följa. Han är missgynnad
även i andra avseenden, hans intyg gäller inte i samma utsträckning som tjänsteläkarens o. s. v. En av följderna härav är, att
knappast en enda privatpraktiserande läkare slagit sig ned på
landsbygden (trots stort läkarbehov flerstädes) utan att så gott
som alla privatpraktiserande läkare uteslutande slagit sig ned i de
större städerna. En reform av det nu påtänkta slaget skulle självfallet ytterligare försämra konkurrensvillkoren. Allmänheten finge
ju kostnadsfri vård hos de statsanställda läkarna! När man tar
ställning till planerna på sjukvårdens förstatligande, måste man
alltså göra klart för sig, att man samtidigt tar ställning till frågan
om de privatpraktiserande läkarnas fortsatta existens.
Åven på andra områden av den öppna vården skulle ett förstatligande få avsevärda organisatoriska och ekonomiska följder. Detta
gäller inte minst sjukhusens öppna vård. Vid sidan om den slutna
vården, d. v. s. vården av de intagna patienterna, meddelas vid
ett stort antal sjukhus även vård åt patienter, som besöker vid
sjukhuset anordnade mottagningar. I de flesta fall är dessa mottagningar formellt lasarettsläkarnas egen, i många fall deltar flera
av sjukhusets läkare. På vissa håll drivs dessa mottagningar i
sjukhusets regi som polikliniker. Nästan undantagslöst är läkarnas
arbete ersatt efter prestation, läkarna uppbär sålunda patienternas arvoden helt eller med vissa reduktioner. Inkomsterna från
detta arbete utgör en viktig del av sjukhusläkarnas inkomst. Lönesättningen är ofta jämförelsevis låg. Verksamheten vid dessa mottagningar är för allmänheten av stor vikt, då den erbjuder möjligheter – för större delen av vår landsort nära nog de enda möjligheterna- till specialistkonsultation. Allmänheten kan antingen
direkt eller efter anvisning från annan läkare uppsöka någon av
sjukhusets specialister (inom exempelvis kirurgi, invärtesmedicin,
röntgen, öron-näs-halssjukdomar, ögonsjukdomar, barnsjukdomar
etc.). Det har gjorts åtskilliga framstötar för att sjukhusen skulle
övertaga denna verksamhet d. v. s. engagera sjukhusläkarna att
mot lön hålla denna mottagning varvid allmänheten skulle erlägga
avgifter till sjukhuset i stället för till läkaren, men planerna har
397
Gustaf Myhrman
mött energiskt motstånd på läkarhåll och hittills avvisats. Genomförandet av en sådan ordning i statlig eller annan regi skulle
givetvis medföra, att mottagningstiden måste begränsas. Det nu
tillämpade systemet med arvoden från patienterna sporrar läkaren
att ta ut en längre arbetstid. Offrar han några eftermiddags- eller
kvällstimmar på fritidens och familjelivets bekostnad, har han
åtminstone tillfredsställelsen av en ökad inkomst, även om den
nuvarande orimliga beskattningen medför att dagens sista patientarvode till större delen går till statskassan. För allmänhetens vidkommande skulle ett förstatligande av sjukhusens öppna vård medföra förmånen av fri specialistkonsultation. Men denna förmån
skulle givetvis medföra, att praktiskt taget alla patienter med
förbigående av ortens allmänpraktiserande tjänsteläkare skulle
vilja söka specialisten. För att denne inte skulle bli alldeles omkullsprungen, finge man nödvändigtvis begränsa rätten att söka
specialisten till de fall, som av en första instans remitteras till
honom. Här skymtar den inskränkning av det fria läkarvalet, som
är en ofrånkomlig konsekvens av socialiseringen; till denna fråga
återkommes senare. Begränsningen av specialistens arbetstid, som
blir en given följd, om allt vederlag för övertidsarbete upphör,
kommer för allmänhetens vidkommande att innebära försvårad
tillgång till specialistvård.
Orimligheterna i ett system, som vill förbjuda en yrkesman att
för personliga tjänster uppbära ersättning efter prestation (d. v. s.
arvode för varje särskilt fall) belyses kanske bäst om man uppställer frågan, vad den socialiserade läkaren skall göra på sin
fritid. År han anställd mot lön som en statens tjänare, måste detta
rimligtvis innebära, att hans arbetsprestation i någon form är
begränsad, till ett antal arbetstimmar eller till ett antal patienter,
vårdplatser el. dyl. Men om han efter fullgörande av denna prestation har arbetskraft eller arbetstid, som han vill avstå, skall han
då vara förbjuden att mot ersättning arbeta i sitt yrke7 Ingen kan
väl hindra honom att på sin lediga tid skaffa sig inkomster genom
något annat arbete, att skriva böcker eller måla tavlor. Men om
folk vill utnyttja hans yrkeskunskap och erfarenhet, skall han
vara tvungen att avvisa dem~ Eller skall det socialt sett vara
riktigare, att han i så fall anordnar en mottagning i hemmet i
stället för att arbeta på sjukhuset, där han har bättre instrumentell
utrustning, tillgång till röntgenundersökning och konsultation av
specialister inom andra fack o. s. v.
Gentemot ett resonemang av denna art skulle ivrare för sjuk- 398
Läkarens ställning i det framtida samhället
vårdens socialisering kunna invända, att statens huvudmannaskap
inte behövde hindra att en läkare för sina merprestationer ersattes med någon sorts övertidsersättning. Men man får inte
förbise att huvudmannaskapet innebär, att huvudmannen bestämmer arbetets omfång. Det är nog gott och väl att patienten skulle
ha möjlighet att söka läkaren även efter normalarbetsdagens slut
och att läkaren för detta övertidsarbete skulle kunna uppbära
ersättning- men skulle inte huvudmannen staten vilja ha ett ord
med i laget vid bestämningen av arbetets omfångt Kan det inte
tänkas att departementschefen, ehuru han till fullo »behjärtade»
angelägenheten av att folk finge söka statens kostnadsfria läkare,
dock med hänsyn till det ansträngda finansiella läget kunde nödgas
beskära anslaget för övertidsersättningar inom sjukvården!
Det torde vara berättigat att påstå, att ett frångående av det
hittills i vårt land tillämpade sjukvårdssystemet, som inneburit
en samverkan mellan det allmänna och det enskilda, till förmån
för ett system med helstatlig sjukvård skulle leda till besvärliga
ekonomiska och organisatoriska konsekvenser.
. Likväl torde dessa olägenheter av organisatorisk och ekonomisk
art väga lätt gentemot de skadeverkningar, som skulle följa av
att läkarens ställning i det framtida samhället komme att bli helt
förändrad.
Man behöver inte göra sig skyldig till någon romantisering av
läkarens arbete, om man konstaterar, att det i mycket hög grad
kräver förtroende mellan patient och läkare. Mellanhavandet
patient-läkare kan visserligen emellanåt vara av lätt reglerad art.
Det kan gälla en åtgärd som hör till yrkesrutinen och i sådana
fall kan patienten likaväl vända sig till den ene läkaren som den
andre. Men i andra fall kan det gälla angelägenheter av största
vikt och av djupt personlig art, frågor om väl och ve, om liv och
död. Då är förtroendet för läkarens person en oundgänglig betingelse för framgång. Men förtroende förutsätter en viss frihet
å ömse håll. Förtroendet kan lätt äventyras om patienten inte kan
söka läkaren av fritt val utan enligt föreskrift är skyldig att söka
en viss anvisad läkare. Denne kan lätt komma att framstå, inte som
patientens egen förtroendeman utan som en representant för arbetsgivaren, myndigheten, samhället. Företagsläkaren, militärläkaren, verksläkaren har ofta svårare än andra läkare att vinna
sina patienters förtroende just av dessa skäl. Ändock finnes i vår
nuvarande organisation, med dess blandning av allmänt och enskilt, den psykologiskt viktiga möjligheten för patienten att söka
399
——-·-~
Gustaf Myhrman
en annan. Han kan avstå från sin förmån av fri läkarvård hos den
anvisade och på egen bekostnad välja läkare efter sitt sinne. Men
om sjukvården förstatligas, kommer det fria läkarvalets princip
att behöva offras, liksom det redan partiellt har måst offras inom
förstatligade delar av vår sjukvård. Förstatligas sjukvården, måste
staten givetvis tillse att arbetet, d. v. s. patienterna, rationellt fördelas på olika läkare. Doktor A. måste i stort sett ha lika mycket
att göra som doktor B. och doktor C. även om patienterna skulle
vilja ha en annan fördelning.
En annan konsekvens av förstatligandet och det därmed följande
dirigerade läkarvalet har redan tidigare berörts: valet av specialister. Det förekommer ofta, att sjukdomsfall kräver specialistvård, antingen vid länets centrallasarett eller vid någon specialklinik i huvudstaden. Vårt svenska sjukvårdssystem har på ett
mycket generöst sätt möjliggjort anlitande även på det allmännas
bekostnad av sådan specialvård. En viss sovring är nödvändig,
specialklinikerna måste reserveras för de fall, som verkligen kräver
specialvård för att de inte onödigtvis skall belamras. Sovringen
ställer den remitterande läkaren inför åtskilliga besvärligheter.
Men systemet har haft en psykologiskt betydelsefull säkerhetsventil: var och en har haft möjlighet att på egen bekostnad söka
specialist, om han eller hon inte velat godtaga hemortsläkarens
bedömning. De i vårt land – tack vare samverkan mellan allmänt
och enskilt – i regel tillämpade låga taxorna för konsultationer
och sjukhusvård har gjort denna möjlighet till en praktisk realitet.
Bland förespråkarna för socialiseringen har man givetvis varit
mån om att bagatellisera det fria läkarvalets betydelse, ja förnekat
dess existens. Chefen för Medicinalstyrelsen, som hör till förstatligandets ivrigaste förespråkare, har i en propagandaskrift jämfört denna frihet med den frihet en fattig människa i Paris har
att välja bro att sova under!
Men även läkaren behöver vara fri för att rätt kunna utöva sin
konst. Tidigare påpekades vikten av att patienten kan betrakta
läkaren som sin förtroendeman. Läkaren måste understundom
kunna företräda sin patients intressen mot arbetsgivare, myndigheter och samhälle: se till att patienten får rätt vård, att hans
arbetsförhållanden regleras att hans intressen tillgodoses. Kan han
göra detta även i sin egenskap av statsanställd, infogad som en
tjänsteman i det stora medicinalverkeU År det inte att befara, att
han kommer att bli långt mera bunden än hittills av instruktioner
och författningar, att han kommer i beroende av överordnades
400
–
Läkarens ställning i det framtida samhället
välvilja och kommer att märkas av byråkratiens egen sjukdom:
att inte våga ta ansvar.
Mot yppandet av sådana farhågor hörs livliga protester bland
socialiseringsivrarna. Den nyss citerade generaldirektören har högtidligen protesterat mot att statsanställda läkare inte skulle vara
fria. När man från läkarhåll frågar, om inte en förstatligad och
planmässigt centraldirigerad sjukvård kommer att kräva tvångsplacering av läkare på vakanta tjänster, svaras att en sådan skyldighet redan principiellt föreligger inom statstjänsten. Man glömmer att en förflyttningsparagraf blir verkningslös, så länge den
statsanställde läkaren såsom nu har rikliga möjligheter till utkomst utanför statstjänsten.
Det kraftiga motstånd som läkarna både inom sina fackliga och
sina vetenskapliga organisationer rest mot planerna på en »socialisering» av sjukvården orsakas av deras övertygelse om att läkekonsten bäst utvecklas inom ett fritt yrke och att läkarna som
fria yrkesmän bäst tjänar sina huvudmän inom det allmänna och
det enskilda.
401