Nils-Riber Blume; Husläkaren

NILS-RIBER BLUME:
Husläkaren
Husläkaren ellerfamiljeläkaren, som dr
Nits-Riber Blume i Göteborg hellre vill kalla
honom eller henne, vill regeringen återinföra
i samhället. Författaren beskriver hur sådana husläkare arbetadeförr och kommer in på
varför de mer och merförsvunnit alltifrån
50-talet. De gjorde av olika skäl en mycket
god insats. Författaren tror att det vore möjligt att åter utbilda sådana läkare, men det
kommer att kosta pengar. Men samhället är
numera så komplicerat, att det måste bli tal
om samverkan mellan medicinsk och social
vård. En ensam läkare kan inte klara allt,
men läkargrupper är en möjlighet, menar
han.
”The family is a unit composed not only of
children, but of men, women, the occasional
animal and the common cold”.
Med anledning av de uttalanden om husläkare, som framförts i valdebatten med utgångspunkt från folkpartiets valmanifest,
skulle jag vilja ge några synpunkter på innebörden av begreppet familjeläkare, en beteckning som jag anser mer adekvat än husläkare.
Vi skall utgå från att skaldenOgden Nash
med ovanstående rader vill ha sagt, att det är
väsentligt att se familjen som en enhet i såväl
hälsa som sjukdom, att inse att symtom på
sjukdom hos en familjemedlem står i samband med ohälsa hos en annan. Vi vet t ex
att emotionell stress kan sänka resistensen
mot infektioner. Magsmärtor hos ett barn
kan vara en indikator på motsättningar mellan föräldrarna, barnet är en barometer som
registrerar familjens emotionella klimat. Ett
allvarligt eller kroniskt sjukdomstillstånd
hos barnet påverkar å andra sidan hela familjens välbefinnande. Därför tror jag det är
viktigt att det primära sjukvårdsbehovet
skall fyllas av familjeläkaren.
1688 bestämdes att Sverige skulle indelas i
distrikt, med var sin provincialphysicus för
att fylla befolkningens behov av sjukvård.
Det tog många år innan det målet var nått.
Enligt en ”Minnesbok för läkare i tjenst”
tryckt 1853 fanns det i Göteborgs och Bohus
län endast fyra provinsialläkare, men åtta
stadsläkare och åtta militärläkare. Antalet
privatpraktiserande läkare redovisas inte,
men sådana fanns, i varje fall i de större stä-
derna. Någon uppdelning i specialiteter
fanns inte på den tiden, oavsett patientens
..
ålder och kön deltog samtliga läkare i den
allmänna sjukvården.
För att begränsa ämnet skall jag hålla mig
till den tidsperiodjag genom personliga kontakter och aktivt engagement känner, nämligen från och med början av 1930-talet.
Vid den tiden utexaminerades ett relativt
överskott av läkare. Utbildningsplatserna
räckte inte till för alla. Endast ett fåtal av
dem som började med sjukhusutbildning
kunde räkna med en slut~änst som överläkare. De övriga måste förr eller senare söka sig
ut som ~änsteläkare eller privatpraktiserande läkare. Därmed vill jag inte ha sagt att de
som blev privatpraktiserande blev det av
nödtvång. Det var tvärt om ett eftertraktat
yrke, och dess utövare fyllde då som nu en
väsentlig uppgift inom sjukvården. Provinsialläkar~änsterna var eftersökta. Även om
arbetet tidvis var hårt med ständig jour och
ingen tidsbegränsning, var det fritt och självständigt och gav ett gott ekonomiskt utbyte.
Ett ~ugotal sökande till en ~änst var inte
ovanligt och meriterna kunde gå upp till åtta
å tio år efter examen. Många verkade både
ett och flera decennier i samma distrikt och
lärde känna dess invånares inre och yttre
miljö, bl a genom sin verksamhet i barna- och
mödravårdscentraler, inom skolhälsovården
och som verksläkare inom både statliga verk
och den privata industrien. Även om han
inte kunde vara den förtroliga vännen i varje familj var han till sin funktion familjeläkare.
Stads- och stadsdistriktsläkare arbetade i
stort sett efter samma linjer. I allt väsentligt
var det endast titeln som skilde de privatpraktiserande från ~änsteläkarna. Konkur- 377
rensen med de taxebundna läkarna gjorde
att arvodena sällan var avskräckande. Det
stora flertalet läkare utgjorde en samvetsgrann och socialt ansvarskännande grupp.
Det var innan driftkostnadsstegringarna och
höga skatter började göra sig gällande inte
ovanligt att arvodena anpassades till patientens ekonomiska förhållanden.
Det har alltid funnits läkare ”på modet”
som genom sitt anseende blev familjeläkare i
förmögna familjer och kunde ta höga arvoden. Jag antar att det är minnen av sådana
företeelser som kommer vissa pol\tiker att
påstå att fattigt folk inte hade råd att ha husläkare.
Privatpraktikern
Som uppvuxen i ett läkarhem och under en
tid som min fars mottagningsbiträde lärde
jag mig tidigt känna många av sjukvårdens
vardagsproblem, som de återkommo då jag
1937 som nybliven läkare fick mi,tt första
provinsialläkarvikariat. Besök på mottagningen kostade då tre kronor, hembesök
inom den närmaste rayonen fem. Till mindre bemedlade, som bodde långt från stationsorten, utgick statsbidrag. Till sjukkassemedlemmar utgick återbäring med 2/3 av arvodet, återbäringen omfattade samtliga familjemedlemmar. I sammanlagt drygt fem
månader verkade jag inom samma distrikt
och fick naturligtvis att göra med alla slags
människor i alla åldrar. Inom distriktet
fanns ett gruvbolag vars anställda familjer
hade fri vård. Sådana avtal mellan läkare
och företag förekom överallt i landet. Ett
stort antal svenskar i lägre inkomstklasser
l
378
hade alltså tillgång till familjevård till små
kostnader.
1942 började jag själv privatpraktik i vad
som då var en utkantstadsdel av Göteborg.
Trots de direkta kommunikationerna med
centrum fungerade området i många avseenden som en stad i staden. Biltätheten var
låg, inga stor- eller snabbköp lockade till de
folkvandringar som idag äro typiska. Flertalet familjeförsörjare hade arbete i närbelägna industrier och företag, barnen hade nära
väg till skolorna, affärer och övriga serviceanläggningarvoro av god klass. Inom tio
minuters gångväg verkade sex privatpraktiker och en stadsdistriktsläkare, vilket borgade för valfrihet. Jag tror att flertalet människor drog sig för att resa in till centrum resp
till poliklinikerna. sjukvårdsbehovet täcktes
av lokalt tillgängliga läkare. Vi kände varandra och kunde samarbeta.
Jag har ingen statistisk som kan tala om
hur många av områdets invånare som med
dagens beteckning skulle kallas låginkomsttagare, men jag har heller inte något intryck
av att familjens ekonomiska situation avgjorde om man skulle ha familjeläkare eller inte.
Vägen till familjevård gick ofta via hembesök, som då utgjorde en väsentlig del av arbetet. Fem-sex besök på en dag var inte
ovanligt, under vintertid ofta åtta -tio.
Genom hembesöken fick man inblick i familjens sammansättning och miljö. Det var
gott om unga barnrika familjer, där fanns
både s k barnrikehus och pensionärsbostä-
der. Man kan påstå, att inget mänskligt blev
praktikern främmande. Påfallande var också kontinuiteten i vården, dvs att inom de familjer, som hade god kontakt med en läkare,
vände man sig i första hand till sin doktor vilket medicinskt problem det än gällde. Man
ville veta om specialistvård behövdes, man
ville lätta sina bekymmer i skilsmässa ammanhang, man ville diskutera problem som
ingen i familjen tog på allvar eller hånade
patienten för, doktorn hade något av biktfaderns roll. Läkarservicen var till en början
mycket god med eftermiddags, lördags- och
söndagsmottagningar. Allt eftersom arbetsbelastningen växte blev det efter hand nödvändigt att minska antalet mottagningar.
Under den tiden var belastningen på
jourtjänsten mycket mindre än nu. Det kunde hända att man en sommarnatt i Göteborg
inte behövde rycka ut mer än ett par tre
gånger.
Från assistentläkartjänsten på Sahlgrenska 1937-1938 minns jag att polikliniklokalerna kvällar och nätter i timmar kunde ligga
tomma och tysta.
När jag 30 år senare en tid tjänstgjorde
som sjukhusläkare var kontrasten större än
väntat. Många av de vårdsökande hade
åkommor som vi förr tog hand om på våra
hembesök om kvällarna och på stadsjouren,
en del även på våra mottagningar. Allt sannolikt åtminstone delvis en följd av praktikernas avtagande antal och stigande medelålder och därmed minskad förmåga all
själva ta hand om sina patienter under obekväm arbetstid.
Det stora flertalet patienter var sjukkassemedlemmar, vilket innebar att läkarvård i
allmänhet inte var ekonomiskt oöverkomlig.
Var ett barn sjukt med hög feber kunde en
doktor komma hem och undersöka det.
Bostadsstandarden säger en del om familjernas ekonomiska situation. Åtskilliga bodde i landshövdingehus, omoderna lägenheter om ett rum och kök.
Under 1950-talet började situationen förändras. Barnen växte upp, bildade egna familjer och flyttade ut till nybyggda samhällen. De åldrande föräldrarna och pensionä-
rerna blev kvar. Från att ha haft övervägande pediatrisk verksamhet fick jag mer och
mer åldringsvård. Trots avstånden fortsatte
många familjer att hålla kontakt. En patient
som jag första gången sett som ett 4 kg:s paket återkom som en 185 cm lång 18-åring för
att få körkortsintyg och till min glädje fanns
den personliga kontakten kvar, han kom
med hälsningar från föräldrarna.
1950-talets forändringar
situationen för allmänläkarna hade under
många år förefallit problemfri och gynnsam,
men under senare hälften av 1950-talet började man kunna se tecken på stundande förändringar. De verksamma praktikernas genomsnittsålder steg, antalet yrkesverksamma avtog på grund av dödsfall och åldersskäl, nyetablering avtog.
Detta var och är ett internationellt fenomen, välkänt i hela Västeuropa och USA (utom Danmark och England som hade primärvården officiellt baserad på allmänläkarvård). Utvecklingen var förutsedd. Överallt
uppslukades de nyblivna läkarna av den
snabbt utbyggda slutna vården och den
ökande specialiseringen. Specialisttänkandet
blev dominerande. Specialisten har mestadels en mycket längre och mer gedigen utbildning än allmänläkaren, vilket gav en
379
högre status och i allmänhet högre inkomster. Samtidigt som antalet allmänläkare
avtagit har specialisterna relativt sett blivit
fler, men totalantalet privatpraktiker har
successivt sjunkit. Mestadels från politiskt
håll framlades den åsikten att ingen enskild
läkare idag kan ensam behärska hela det
medicinska fältet. Familjeläkaren skulle kunna ersättas av en arbetsgrupp. bestående av
en barnläkare, en invärtesläkare och eventuellt en kvinnoläkare.
På flera håll där man ändå anser att familjeläkaren har en uppgift har man genom
analys av vad ”vardagssjukvård” innebär
funnit att minst 90 % av alla patienter med
fördel kan tas hand om av en allmänläkare.
Alla de vanliga luftvägsinfektionerna, de
epidemiska barnsjukdomarna, de psykosomatiska sjukdomar som · sammanhänger
med stress i arbetet eller konflikter i familjen
(se inledningen) kräver inte annan vård. Vi
utbildar många läkare, men flertalet söker
sig till sjukhuset, företagshälsovården, sjukvårdscentraler av typen fristående polikliniker. Distrikts- (fd provinsia!-) läkartjänsterna
är föga eftersökta, vakanserna inom glesbygdsområdena många, men vissa sjukhusspecialiteter (röntgen, psykiatri, ögon) vållar
också problem. Orsakerna till denna snedfördelning är jag inte kompetent att analysera, däremot skulle jag tro att kostnader och
skattepolitik skrämmer många som kunde
bli goda familjeläkare.
För att familjeläkarvård skall fungera bra,
vare sig den byggs på distriktsläkarstationer
eller privatpraktiker, fordras att antalet läkare är så stort, att patienterna har valfrihet
och att väntetiderna är rimliga. Det måste
380
finnas utrymme för akutsjukvård.
Det dansk-engelska systemet har här
stött på patrull eftersom det inte erbjuder
vad som anses vara en demokratisk rättighet, nämligen valfriheten. Man skall kunna
välja specialist själv, men det förutsätter att
man också själv kan ställa diagnos för att
hamna hos rätt specialist. Det är inte så lätt
att veta att bakom ett bultande hjärta och
smärtor i bröstet, eller magplågor, eller yrsel
ligger just stress och bekymmer. Ett lugnt
samtal med en väl utbildad familjeläkare,
som har tid att lyssna, kan innebära lösning
av problemet och därmed ett minskat tryck
på laboratorier och röntgenavdelningar.
Kompetenskraven
En viktig fråga är familjeläkarens medicinska kompetens. Jag har här tidigare satt likhetstecken mellan allmänläkare och familjeläkare. Invärtesmedicin är baskunskapen,
eftersom den tillgodoser behoven under
större delen av människans liv. Pediatriken
är viktig för alla de akuta infektionerna och
för barnets anpassning till hem, skola och
samhälle. En stor del av de sjukdomar som
möter varje läkare är helt eller delvis orsakade av eller komplicerade av emotionella problem. En grundlig utbildning i det som kallas lätt psykiatri (tung psykiatri är psykoser
m m som ofta fordrar sjukhusvård) kan inte
undvaras. Gränsen mellan psykiska och psykosomatiska sjukdomar är flytande. Dessa
sjukdomar kräver mer tid och tålamod av
läkare än de flesta andra. Kompetent behandling av alla de småskador barn ofta rå-
ka ut för bör också vara familjeläkarens ansvar. För barnet kan det vara ett större trauma än det av olyckan orsakade att föras till
det stora sjukhuset och vänta länge bland
mer eller mindre svårt skadade människor.
Detta kan kanske anses vara att ställa allt
för stora krav men behöver inte kräva längre
tid än det tar att utbilda en specialist och kan
betyda mycket för att göra verksamheten attraktiv och ge utövaren rättighet att kalla sig
specialist inom sitt arbetsområde.
Man kan ändå inte komma ifrån att vilken
läkare som helst kan bli en god familjeläkare, om han är intresserad av människor och
relationen mellan människor och om han inser sin begränsning när det är oundvikligt
med specialistbehandling. Läkarens egen
personlighet har en märkbar medicinsk effekt, och han måste inse att den inte lämpar
sig bra för alla patienter. Om en läkare är
bättre eller sämre än en annan behöver därför inte så mycket bero på hans utbildning
eller kunskap som på hans sätt att möta och
umgås med patienten.
Läkaren och samhället
Den regering som vill ge familjeläkare åt alla
måste vara beredd på att det kräver stora
ekonomiska insatser, möjligen annan organisation av utbildningen och förmågan att inse
betydelsen för läkarnas del att man inte utestänger ekonomiska drivfjädrar.
Läkaryrket är ett fint yrke genom att i sig
självt kunna ge sin utövare djup tillfredställelse och känslan av meningsfylld tillvaro,
samtidigt som det kan ge många medmänniskor hjälp och tröst som de inte kan få av nå-
gon annan.
Vore vi alla idealister skulle det räcka därmed.
Oavsett läkarens utbildning eller situation
(anställd eller egen företagare) är det en sak
man inte kommer ifrån om man vill ha en
väl fungerande vård. Samhället är så komplicerat, att de flesta sociala problemen kräver
samverkan mellan medicinsk och social service. Detta har uppmärksammats och är under prövning vid läkarstationen i Dalby i
Skåne och Tynneredsprojektet i Göteborg.
Även om man satsar på att komplettera
sjukvården med privatpraktiker skulle en
liknande organisation kunna fungera, knappast med en ensamarbetande läkare men i
en grupp.
Jag kan komplettera skildringen med ett
par snapshot, som kan ge inblick hur trivsam
381
och idyllisk vardagen kunde vara.
Min bostad vätte en tid åt en park, omgiven av en ring av hus, bebodda av som jag
förut nämnt, många unga familjer med
barn.
Telefonen ringde en kväll: vi ser att det lyser i doktorns fönster, kan doktorn komma
hit och titta på vår pojke?
Parken var en skyddad och omtyckt lekplats för kvarterets barn. När jag under dagtid på sjukbesök med väskan i handen gick
genom parken fickjag alltid med mig en rad
barn. Vart skall farbror doktorn gå idag, är
det Pelle? Så följde de mig in genom porten
och upp för trappan tills de fått sin nyfikenhet tillfredsställd. Det gällde ju en av deras
lekkamrater.
BERG &: HJELT ADVOKATBYRÅ KB
Nybrogatan 7, 114 34 Stockholm.
Telefonväxel: 23 73 70.
Advokater; Gunnar Berg, Richard W. Hjelt, Ake Hane-Weijman,
Carl Patric Ossbahr och Erik afPetersens.
Biträdande jurister: Jur. kand.James Tuveson, Anders Berg och
Mauritz Silfvmtolpe.