Danne Nordling; Effektivitet och valfrihet i sjukvården
1981
Artiklarna från Svensk Tidskrifts årsböcker är inskannade och sedan hjälpligt överförda till text. Denna sida ska mest ses som en bas för sökfunktionen. Läsbarheten blir bäst om man väljer PDF-versionen.
Acrobat Reader för att läsa PDF kan hämtas här.
Öppna PDF
Öppna text
DANNE NORDLING:
Effektivitet och valfrihet i sjukvården
Trots au sjukvårdskostnaderna idag svararfor
JO% av BNP är kostnadsmedvetandet lågt och
detfinns tendenser till överkonsumtion av
sjukvård, konstaterar pol mag Danne Nordling.
På näringslivets område strävar statsmaktema
ifter aU begränsa monopolen men ifråga om
sjukvården tillämpas inte samma tes. För aU
komma tillrätta med problemenfareslår
forfattaren ett system med servicecheckar. Va~je
medborgarefår en check på ett belopp
motsvarande dagens offentliga utgifter per person
och kan själv välja aU anlita den sjukvård han
önskar. Olika sjukvårdsproducenter måste då
konkurrera med varandra vilket leder till bättre
effektivitet och högre kvalitet i sjukvården.
Den svenska sjukvårdssektorns andel av BNP
har ökat från ca 5 procent vid mitten av 60-
talet till ca 10 procent i dag. Samtidigt har den
ekonomiska tillväxten medfort att BNP ökat i
volym med nästan 50 procent. sjukvårdsutgifternas expansion i absoluta tal har således varit
synnerligen snabb. Trots detta har det knappast forrän under de senaste åren forekommit
någon diskussion om det rationella i att ständigt öka sjukvårdsresurserna.
Politikerna har kunnat pumpa in miljard efter miljard i den offentliga sektorn utan större
debatt medan den privata sektorn nagelfarits
och angripits med de mest futtiga argument:
t ex genom ifrågasättandet av det berättigade i
att marknadsfOra potatisskalare med bruna
skaft som riskerar att kastas bort med potatisskalen …
Sverige har genom den ekonomiska krisen ett
alldeles särskilt skäl att göra en samhällsekonomisk granskning av användningen av de resurser som går till offentlig verksamhet. sjukvårdssektorn är en viktig del av denna verksamhet eftersom många studier av vad ytterligare satsningar på ökad sjukvård egentligen
innebär visat att bidraget till forbättrad hälsa
är ytterst marginellt.
Lågt kostnadsmedvetande
Sjukvårdens ekonomiska problem i Sverige är
likartade dem i andra utvecklade industriländer. Förutom det osäkra sambandet mellan behandling och resultat är sjukvårdens största
problem det låga kostnadsmedvetandet, den
långsamma produktivitetsutvecklingen och i
viss mån tendenserna till överkonsumtion av
sjukvård. Även den otillfredsställande anpass- 170
ningen till sjukvårdskonsumenternas önskemål
kan ses som ett ekonomiskt problem.
Ett ofta åberopat argument för att detta
problemkomplex näst intill är en naturlag är
förhållandet att USA använder lika stor andel
av BNP till sjukvård som Sverige trots att ”i
stort sett hela sjukvården i USA är privat”.
Detta är nu inte helt korrekt. Uppgifterna om
jämförelsen mellan USA och Sverige härrör
från en DECD-undersökning publicerad 1977
och som avser förhållandena 1974. Sverige använde då 7,3 procent av BNP till sjukvård och
därav utgjorde offentliga utgifter 6,7 procentenheter. USA använde 7,4 procent av BNP,
varav 3,0 procentenheter var offentliga utgifter.
Men inte heller dessa siffror är rättvisande
när det gäller att komma åt orsaken till sjukvårdens ekonomiska problem. Ungefår 95 procent av sjukhusen i USA drivs för närvarande
av institutioner utan vinstintressen antingen i
privat eller offentlig regi.
Den ekonomiska teorin säger att monopol
inte är bra för konsumenterna eller för den
samhällsekonomiska effektiviteten. Konsumenternas inflytande blir dåligt och produktivitetsutvecklingen långsam. Därför har statsmakterna gjort stora ansträngningar för att förhindra uppkomsten av monopol inom näringslivet.
Ja, det är tom i många fall straffbart att försöka begränsa konkurrensen. Men vad som
gäller näringslivet gäller inte den offentliga sektorn.
Orsakerna till detta är knappast att den ekonomiska teorin skulle fungera annorlunda för
offentligt driven verksamhet. Det torde i stället
vara ganska mycket slentriantänkande som ligger bakom underlåtenheten att analysera den
offentliga verksamhetens samhällsekonomiska
effektivitet. Många har helt enkelt trott att
~änster, som av politiska skäl skall tillhandahållas gratis eller nästan gratis, också måste
produceras i samma former som övrig offentlig
förvaltning.
Servicecheckar
Men detta är inte alls nödvändigt. Med det
system med servicecheckar, som jag föreslog i
en artikel i SvT nr 8, 1980, borde en stor del av
sjukvårdens ekonomiska problem kunna lösas.
Ett liknande system, dock begränsat enbart till
sjukvården, har för övrigt också föreslagits av
professor Åke G Blomqvist, verksam i Ontarioi
Kanada och professor Ingemar Ståhl i Lund.
På ekonomisk-teknisk jargong kallas denna
anordning, som skall ge bättre hushållning
inom offentlig verksamhet i fördelningspolitiskt
acceptabla former, för ett voucher-system.
Denna term är för de flesta totalt obegriplig och
dessutom svår att uttala. Jag föredrar att an·
vända termen servicecheck-system.
Vad är då en servicecheck? Jo, det är ett
bevis för att en invånare i Sverige har rätt att
anlita offentlig service för ett visst belopp (som
motsvarar dagens offentliga ugifter per person)
hos vilken producent av denna service som
helst. Den offentliga sektorn kan på detta sätt
precis som i dag med skattemedel se till att
vissa ~änster tillhandahålls gratis eller nästan
gratis men utan att dessa ~änster utförs av den
offentliga byråkratins förvaltning.
Konkurrens leder till högre kvalitet
På sjukvårdens område innebär servicecheck·
arna att sjukvårdsproducenterna måste tjäna
in sina intäkter genom att locka till sig patienter i konkurrens med varandra. Servicecheckarna använder medborgarna/patienterna som
betalning för ett ”försäkringskontrakt” med en
~ukvårdsproducerande organisation. Det kan
tex vara fråga om ett visst sjukhus med tillhö-
rande läkarstab eller ett forsäkringsfOretag som
driver t ex de kirurgiska avdelningarna på sjukhus i olika delar av landet. Även andra varianter är möjliga.
Konsumenternas valfrihet innebär en ekonomisk risk for de producentorganisationer som
erbjuder sjukvårdstjänster av låg standard. Ett
sådant foretag förlorar patienter och får då
minskade intäkter vilket skapar ett tvång att
törbättra verksamheten. Annars tar någon som
är skickligare över verksamheten.
Valfriheten skapar också incitament for sjukvårdsföretagen att hålla kostnaderna nere.
Onödiga kostnader (som konsumenterna finner
omotiverade) måste obönhörligen skäras bort
– annars stiger premierna som konsumenterna
skall betala till en icke konkurrenskraftig nivå.
Resultatet av detta system bir en bättre effektivitet i sjukvården utan att vårdstandarden
sjunker.
Det finns naturligtvis en rad praktiska problem som måste lösas i ett check-system. sjukvårdskostnaderna varierar t ex för olika försäkringstagare. Detta skulle i princip fordra att
personer som innebar en större risk för försäkringsföretagen skulle tilldelas ett större checkbelopp fOr att kunna betala de högre premierna
som skulle bli foljden. För att undvika denna
administrativt komplicerade apparat kan man i
stället stadga att forsäkringsforetagen inte skul- 171
era med relativt enkla kriterier såsom ålder och
kön.
Checkbeloppen skulle också anpassas till den
ekonomiska utvecklingen i samhället. Inflation
och stigande reallöner skulle automatiskt öka
checkbeloppen. Minskade resurser i samhället
skulle analogt med detta ge utslag i minskade
checkbelopp. För att möjliggöra större valfrihet
i den senare situationen borde det också vara
tillåtet för patienterna att själva betala för vissa
tilläggsfo~säkringar.
Ytterligare ett skäl till en differentiering av
checkbeloppen är de regionala skillnader som
finns mellan storstäder och mindre tätorter.
Det är svårare for sjukvårdsföretagen att åstadkomma låga kostnader genom att utnyttja stordriftsfördelar i mindre orter, vilket kan kompenseras med högre checkbelopp.
stordriftsfördelar kommer med detta system
emellertid knappast att vara ett lika prioriterat
mål som i dagens sjukvårdssystem. Kundernas
rätt till valfrihet torde sannolikt komma att
leda till mindre foretag med mera personlig
service. Detta får dock marknadskrafterna slutligen avgöra. I USA finns det ett antal ganska
stora försäkringsföretag som samtidigt bedriver
sjukvård – s k prepayment plans. Dessa finns
främst i storstadsregionerna och de har visat
sig konkurrenskraftiga jämfört med de konventionella sjukvårdsproducenterna som tar betalt
för varje tjänst de producerar. En orsak till
detta är att försäkringsforetagen använder
mindre av de dyra sjukhustjänsterna än de
konventionella företagen.
le kunna vägra att teckna kontrakt med någon. sjukhusvård – öppenvård
Checkarna och premierna skulle bara få vari- För att möjliggöra konkurrens även på mindre
172
orter kan man dela upp sjukvårdsföretagen och
försäkringarna i två typer med en försäkring
som gäller för sjukhusvård och en försäkring för
öppenvård. Öppenvårdcentraler eller t o m enskilda privatläkare skulle kunna fungera som
sjukvårdsföretag på små orter, vilket skulle ge
konkurrens och valfrihet för alla åtminstone på
en del av sjukvårdens område.
Jag föreställer mig att det lämpligaste vore
att medborgarna/patienterna ansluter sig till
ett öppenvårdsföretag enligt minimikraven i ett
standardkontrakt (med möjlighet till individuella kompletteringar eller önskemål om självrisker etc). Försäkringstagarna beslutar sedan i
samråd med öppenvårdsföretaget om tecknandet av en sjukhusvårdsförsäkring som skall användas när sluten vård är nödvändig.
Kombinera systemet med ett rörsäkringssystem
Genom att kombinera servicechecksystemet
med ett försäkringssystem undviker man de
vanliga problemen vid privat sjukvård. Producenternas övertag när det gäller information
om olika behandlingsmetoder kan inte användas för att få kunderna att betala så mycket
som möjligt – dvs det går inte att utan vidare
övertyga patienterna att ”det dyraste är det
bästa”.
Liknande gäller för de s k irreversibla effek.
terna. Patienterna är i en valsituation där betalning skall ske för vaije utförd ~änst benägna
att satsa på så dyra metoder som möjligt för att
undvika ett misslyckande som kanske inte kan
repareras. Detta leder uppenbarligen till övakonsumtion, vilket kanske är en orsak till att
USA använder en så förhållandevis stor del av
sin produktion för sjukvård. Ett försäkringssyttem har inte dessa nackdelar.
Sjukvårds~änster konsumeras trots allt
ganska sällan. Ett sjukvårdssystem som skal
fungera med konkurrens förutsätter därför sannolikt att det förekommer konsumentupplytning av olika slag och att olika företag testal
och att deras behandlingsmetoder diskuteras i
massmedia. En del av servicecheckarna kan
t ex användas för att särkilda företag skall skat:
fa fram sådan information.
En annan möjlighet vore att låta de politiska
partierna arbeta ut rekommendationer om vilken försäkringskombination och vilka företag
som ”är bäst” om det skulle visa sig svårt för
individerna att välja. I ett nytiberalt samhälle
skall inga möjligheter vara uteslutna. De som
vill ha kvar dagens system kan överlämna sina
servicecheckar till sitt politiska parti och låta
andra bestämma – precis som i dag.
Effektivitet och valfrihet i sjukvården
Trots au sjukvårdskostnaderna idag svararfor
JO% av BNP är kostnadsmedvetandet lågt och
detfinns tendenser till överkonsumtion av
sjukvård, konstaterar pol mag Danne Nordling.
På näringslivets område strävar statsmaktema
ifter aU begränsa monopolen men ifråga om
sjukvården tillämpas inte samma tes. För aU
komma tillrätta med problemenfareslår
forfattaren ett system med servicecheckar. Va~je
medborgarefår en check på ett belopp
motsvarande dagens offentliga utgifter per person
och kan själv välja aU anlita den sjukvård han
önskar. Olika sjukvårdsproducenter måste då
konkurrera med varandra vilket leder till bättre
effektivitet och högre kvalitet i sjukvården.
Den svenska sjukvårdssektorns andel av BNP
har ökat från ca 5 procent vid mitten av 60-
talet till ca 10 procent i dag. Samtidigt har den
ekonomiska tillväxten medfort att BNP ökat i
volym med nästan 50 procent. sjukvårdsutgifternas expansion i absoluta tal har således varit
synnerligen snabb. Trots detta har det knappast forrän under de senaste åren forekommit
någon diskussion om det rationella i att ständigt öka sjukvårdsresurserna.
Politikerna har kunnat pumpa in miljard efter miljard i den offentliga sektorn utan större
debatt medan den privata sektorn nagelfarits
och angripits med de mest futtiga argument:
t ex genom ifrågasättandet av det berättigade i
att marknadsfOra potatisskalare med bruna
skaft som riskerar att kastas bort med potatisskalen …
Sverige har genom den ekonomiska krisen ett
alldeles särskilt skäl att göra en samhällsekonomisk granskning av användningen av de resurser som går till offentlig verksamhet. sjukvårdssektorn är en viktig del av denna verksamhet eftersom många studier av vad ytterligare satsningar på ökad sjukvård egentligen
innebär visat att bidraget till forbättrad hälsa
är ytterst marginellt.
Lågt kostnadsmedvetande
Sjukvårdens ekonomiska problem i Sverige är
likartade dem i andra utvecklade industriländer. Förutom det osäkra sambandet mellan behandling och resultat är sjukvårdens största
problem det låga kostnadsmedvetandet, den
långsamma produktivitetsutvecklingen och i
viss mån tendenserna till överkonsumtion av
sjukvård. Även den otillfredsställande anpass- 170
ningen till sjukvårdskonsumenternas önskemål
kan ses som ett ekonomiskt problem.
Ett ofta åberopat argument för att detta
problemkomplex näst intill är en naturlag är
förhållandet att USA använder lika stor andel
av BNP till sjukvård som Sverige trots att ”i
stort sett hela sjukvården i USA är privat”.
Detta är nu inte helt korrekt. Uppgifterna om
jämförelsen mellan USA och Sverige härrör
från en DECD-undersökning publicerad 1977
och som avser förhållandena 1974. Sverige använde då 7,3 procent av BNP till sjukvård och
därav utgjorde offentliga utgifter 6,7 procentenheter. USA använde 7,4 procent av BNP,
varav 3,0 procentenheter var offentliga utgifter.
Men inte heller dessa siffror är rättvisande
när det gäller att komma åt orsaken till sjukvårdens ekonomiska problem. Ungefår 95 procent av sjukhusen i USA drivs för närvarande
av institutioner utan vinstintressen antingen i
privat eller offentlig regi.
Den ekonomiska teorin säger att monopol
inte är bra för konsumenterna eller för den
samhällsekonomiska effektiviteten. Konsumenternas inflytande blir dåligt och produktivitetsutvecklingen långsam. Därför har statsmakterna gjort stora ansträngningar för att förhindra uppkomsten av monopol inom näringslivet.
Ja, det är tom i många fall straffbart att försöka begränsa konkurrensen. Men vad som
gäller näringslivet gäller inte den offentliga sektorn.
Orsakerna till detta är knappast att den ekonomiska teorin skulle fungera annorlunda för
offentligt driven verksamhet. Det torde i stället
vara ganska mycket slentriantänkande som ligger bakom underlåtenheten att analysera den
offentliga verksamhetens samhällsekonomiska
effektivitet. Många har helt enkelt trott att
~änster, som av politiska skäl skall tillhandahållas gratis eller nästan gratis, också måste
produceras i samma former som övrig offentlig
förvaltning.
Servicecheckar
Men detta är inte alls nödvändigt. Med det
system med servicecheckar, som jag föreslog i
en artikel i SvT nr 8, 1980, borde en stor del av
sjukvårdens ekonomiska problem kunna lösas.
Ett liknande system, dock begränsat enbart till
sjukvården, har för övrigt också föreslagits av
professor Åke G Blomqvist, verksam i Ontarioi
Kanada och professor Ingemar Ståhl i Lund.
På ekonomisk-teknisk jargong kallas denna
anordning, som skall ge bättre hushållning
inom offentlig verksamhet i fördelningspolitiskt
acceptabla former, för ett voucher-system.
Denna term är för de flesta totalt obegriplig och
dessutom svår att uttala. Jag föredrar att an·
vända termen servicecheck-system.
Vad är då en servicecheck? Jo, det är ett
bevis för att en invånare i Sverige har rätt att
anlita offentlig service för ett visst belopp (som
motsvarar dagens offentliga ugifter per person)
hos vilken producent av denna service som
helst. Den offentliga sektorn kan på detta sätt
precis som i dag med skattemedel se till att
vissa ~änster tillhandahålls gratis eller nästan
gratis men utan att dessa ~änster utförs av den
offentliga byråkratins förvaltning.
Konkurrens leder till högre kvalitet
På sjukvårdens område innebär servicecheck·
arna att sjukvårdsproducenterna måste tjäna
in sina intäkter genom att locka till sig patienter i konkurrens med varandra. Servicecheckarna använder medborgarna/patienterna som
betalning för ett ”försäkringskontrakt” med en
~ukvårdsproducerande organisation. Det kan
tex vara fråga om ett visst sjukhus med tillhö-
rande läkarstab eller ett forsäkringsfOretag som
driver t ex de kirurgiska avdelningarna på sjukhus i olika delar av landet. Även andra varianter är möjliga.
Konsumenternas valfrihet innebär en ekonomisk risk for de producentorganisationer som
erbjuder sjukvårdstjänster av låg standard. Ett
sådant foretag förlorar patienter och får då
minskade intäkter vilket skapar ett tvång att
törbättra verksamheten. Annars tar någon som
är skickligare över verksamheten.
Valfriheten skapar också incitament for sjukvårdsföretagen att hålla kostnaderna nere.
Onödiga kostnader (som konsumenterna finner
omotiverade) måste obönhörligen skäras bort
– annars stiger premierna som konsumenterna
skall betala till en icke konkurrenskraftig nivå.
Resultatet av detta system bir en bättre effektivitet i sjukvården utan att vårdstandarden
sjunker.
Det finns naturligtvis en rad praktiska problem som måste lösas i ett check-system. sjukvårdskostnaderna varierar t ex för olika försäkringstagare. Detta skulle i princip fordra att
personer som innebar en större risk för försäkringsföretagen skulle tilldelas ett större checkbelopp fOr att kunna betala de högre premierna
som skulle bli foljden. För att undvika denna
administrativt komplicerade apparat kan man i
stället stadga att forsäkringsforetagen inte skul- 171
era med relativt enkla kriterier såsom ålder och
kön.
Checkbeloppen skulle också anpassas till den
ekonomiska utvecklingen i samhället. Inflation
och stigande reallöner skulle automatiskt öka
checkbeloppen. Minskade resurser i samhället
skulle analogt med detta ge utslag i minskade
checkbelopp. För att möjliggöra större valfrihet
i den senare situationen borde det också vara
tillåtet för patienterna att själva betala för vissa
tilläggsfo~säkringar.
Ytterligare ett skäl till en differentiering av
checkbeloppen är de regionala skillnader som
finns mellan storstäder och mindre tätorter.
Det är svårare for sjukvårdsföretagen att åstadkomma låga kostnader genom att utnyttja stordriftsfördelar i mindre orter, vilket kan kompenseras med högre checkbelopp.
stordriftsfördelar kommer med detta system
emellertid knappast att vara ett lika prioriterat
mål som i dagens sjukvårdssystem. Kundernas
rätt till valfrihet torde sannolikt komma att
leda till mindre foretag med mera personlig
service. Detta får dock marknadskrafterna slutligen avgöra. I USA finns det ett antal ganska
stora försäkringsföretag som samtidigt bedriver
sjukvård – s k prepayment plans. Dessa finns
främst i storstadsregionerna och de har visat
sig konkurrenskraftiga jämfört med de konventionella sjukvårdsproducenterna som tar betalt
för varje tjänst de producerar. En orsak till
detta är att försäkringsforetagen använder
mindre av de dyra sjukhustjänsterna än de
konventionella företagen.
le kunna vägra att teckna kontrakt med någon. sjukhusvård – öppenvård
Checkarna och premierna skulle bara få vari- För att möjliggöra konkurrens även på mindre
172
orter kan man dela upp sjukvårdsföretagen och
försäkringarna i två typer med en försäkring
som gäller för sjukhusvård och en försäkring för
öppenvård. Öppenvårdcentraler eller t o m enskilda privatläkare skulle kunna fungera som
sjukvårdsföretag på små orter, vilket skulle ge
konkurrens och valfrihet för alla åtminstone på
en del av sjukvårdens område.
Jag föreställer mig att det lämpligaste vore
att medborgarna/patienterna ansluter sig till
ett öppenvårdsföretag enligt minimikraven i ett
standardkontrakt (med möjlighet till individuella kompletteringar eller önskemål om självrisker etc). Försäkringstagarna beslutar sedan i
samråd med öppenvårdsföretaget om tecknandet av en sjukhusvårdsförsäkring som skall användas när sluten vård är nödvändig.
Kombinera systemet med ett rörsäkringssystem
Genom att kombinera servicechecksystemet
med ett försäkringssystem undviker man de
vanliga problemen vid privat sjukvård. Producenternas övertag när det gäller information
om olika behandlingsmetoder kan inte användas för att få kunderna att betala så mycket
som möjligt – dvs det går inte att utan vidare
övertyga patienterna att ”det dyraste är det
bästa”.
Liknande gäller för de s k irreversibla effek.
terna. Patienterna är i en valsituation där betalning skall ske för vaije utförd ~änst benägna
att satsa på så dyra metoder som möjligt för att
undvika ett misslyckande som kanske inte kan
repareras. Detta leder uppenbarligen till övakonsumtion, vilket kanske är en orsak till att
USA använder en så förhållandevis stor del av
sin produktion för sjukvård. Ett försäkringssyttem har inte dessa nackdelar.
Sjukvårds~änster konsumeras trots allt
ganska sällan. Ett sjukvårdssystem som skal
fungera med konkurrens förutsätter därför sannolikt att det förekommer konsumentupplytning av olika slag och att olika företag testal
och att deras behandlingsmetoder diskuteras i
massmedia. En del av servicecheckarna kan
t ex användas för att särkilda företag skall skat:
fa fram sådan information.
En annan möjlighet vore att låta de politiska
partierna arbeta ut rekommendationer om vilken försäkringskombination och vilka företag
som ”är bäst” om det skulle visa sig svårt för
individerna att välja. I ett nytiberalt samhälle
skall inga möjligheter vara uteslutna. De som
vill ha kvar dagens system kan överlämna sina
servicecheckar till sitt politiska parti och låta
andra bestämma – precis som i dag.