Milton Friedman; Bota Amerikas sjukvårdsonda

MILTON FRIEDMAN:
Bota Amerikas
sjukvårdsondal
Sjukvården i USA sysselsätter
ett växande antal befattningshavare, samtidigt som mindre
sjukvård skapas, fastslår professor Milton Friedman i detta inlägg. Det beror på att sjukvården i USA sedan decennier utvecklats till ett närmast socialistiskt företag. Och varför skulle
USA vara bättre på socialism än
Sovjet, frågar Friedman som
även anger några tänkbara botemedel.
Milton Friedman är nobelpristagare i nationalekonomi och
verksam vid the Hoover Institution i Stanford, Kalifornien.
H
ärom året fann jag en studie av
Max Gammon, en brittisk läkare
som även studerar hälsovård och
jämför vad det brittiska sjukvårdsväsendet presterar med hänsyn till kostnaderna. Gammon tog antalet anställda som
mått på kostnader, och antalet vårdplatser
som mått på prestationen. Han fann att
kostnaderna ökat snabbt, medan effektiviteten sjunkit.
Han kom därför att lansera vad han
kallat ”teorin om byråkratisk omflyttning”. Med hans egna ord ”ökar ett byrå-
kratiskt system sina kostnader, medan
produktionen sjunker… Sådana system
kommer att fungera nästan som ’svarta
hål’ i ekonomins universum, genom att de
samtidigt tar åt sig resurser och ger ifrån
sig en mindre mängd av den givna varan
eller tjänsten.”
Jag har länge imponerats av hur Gammons lag fungerat inom amerikansk skola: Kostnaderna har, oavsett hur man mätt
dem, ökat de senaste decennierna, medan
produktionen gått ned, vare sig man mä-
ter den som antalet studenter, antalet skolor eller (ännu tydligare) i kvalitet.
Den nya oro som väckts över de ökande vårdkostnaderna i USA och de många
förslag som framkastats för att minska
dem – de flesta med effekten att totalt
förstatliga sjukvården -fick mig att tänka
på Gammons studie och lockade mig att
undersöka i vad mån hans lag stämde in
på amerikansk sjukvård. Det har tveklöst
skett stora framsteg inom sjukvården det
senaste halvseklet. Jag skulle faktiskt själv
inte ha varit i livet, om det inte varit för en
rad av dessa framsteg. Ändå väcks frågan
om dessa landvinningar främjats eller
hämmats av den ökande andel av totalinkomsten som lagts på medicinsk vård.
34
Hur förhåller sig effektiviteten till kostnaderna?
Sjukhusen
Också en flyktig blick på effektiviteten
och kostnaderna vid de amerikanska
sjukhusen avslöjar att Gammons lag är
fullt giltig där sedan andra världskriget,
framför allt sedan 1965 års lag om sjukvård och läkemedelsersättning antogs.
Före 1940 steg såväl kostnaderna som
effektiviteten, kostnaderna något mer än
effektiviteten, sannolikt därför att man införde mer sofistikerade och dyra behandlingsformer. Kostnaderna med hänsyn till
inflationen ökade från 1929 tilll940 med
5 %per år, antalet utnyt~ade platser med
2,4 % per år. Kostnaden per patientdag
steg endast blygsamt, om man beaktar inflationen.
Läget var ett helt annat efter kriget.
Från 1946 till 1989 minskade antalet
platser per l 000-tal invånare med mer
än hälften, och utnyttjandegraden med en
åttondel. I skarp kontrast till detta rakade
kostnaderna ihöjden. Antalet vårdare per
utnyttjad säng ökade nästan sju gånger
och kostnaden per patientdag, med hänsyn tagen till inflationen, ökade hela 26
gånger. En viktig motor i dessa förändringar var den nämnda lagen från 1965.
En lätt ökningstendens hos kostnaderna
vändes då i en meteorliknande ökning, en
lätt effektivitetsminskning vändes i en lika
skarp nedgång.
I sig kunde det sjunkande utnyttjandet
av vårdplatser tas som uttryck för att medicinen gjort framsteg; befolkningen är
friskare, behöver mindre sjukhusvård,
samtidigt som vetenskapliga och medicinska landvinningar gör att varje sjukhusvistelse blivit kortare och fler ingrepp kan
ske utanför sjukhusen.
Detta förklarar dock inte så mycket,
om ens något, av de ökade kostnader som
vi iakttagit. Visserligen har vården blivit
mer sofistikerad och dyr, och apparaturen
mer komplicerad. Ändå tycks inte förbättringarna i vårdformerna eller sjukhusvården ha fortskridit snabbare efter
1965 än dessförinnan – vissa tecken tyder snarast på motsatsen. De officiella
forskningskostnaderna (per capita och i
oförändrad dollarkurs) steg sålunda med
en takt av 15 %per år från 1948 ti111964,
Ett byråkratiskt system ökar sina
kostnader medan produktionen
sjunker.
och med mindre än 2 % per år mellan
1965 och 1989. Likväl minskade antalet
utnyttjade sängar per l 000-tal invånare
med l %om året mellan 1946 och 1964,
och med 2,5% om året från 1965 till
1989. Kostnaden per vårddag ökade med
6 % per år under den första perioden,och
med 9 % under den andra.
Gammons lag, och inte några medicinska mirakler, måste sökas som förklaring.
När den federala regeringen tog ansvar
för vården av de äldre och de fattiga blev
detta en ny källa till inkomster för sektorns folk, och det saknades inte behö-
vande. Antalet vårdare per utnyttjad säng,
vilket fördubblats redan mellan 1946 och
1965, mer än tredubbladesfrån den nivån
efter 1965. Kostnaderna per vårddag,
som redan mer än tredubblats från 1946
tilll965, åttadubblades efter 1965.
Ökande kostnader ledde i sin tur till
reglering av sjukhusen, liksom till ökande
administrativa utgifter. Tyvärr har jag inte
lyckats komrna över heltäckande och lätt
tillgängliga data för en nog lång period för
att kunna se exakt vilken roll de ökande
administrativa kostnaderna spelat. Sporadisk information antyder dock att vidgad
administrativ komplexitet spelat en huvudroll för den explosiva kostnadsökningen per patient, och lett till ökat anlitande av icke-sjukhusbunden vård, vilket
påskyndat minskningen i vårdplatsernas
utnyttjandegrad.
Experter på hälsovård och värdadministration kan säkert ge kött på benen till
dessa magra statistiska data. Men en mer
fullständig bild förändrar knappast den
generella slutsatsen: att med Gammons
ord ”ett byråkratiskt system kommer att
fungera nästan som ’svarta hål’ i ekonomins universum”.
Annan medicinsk vård
Fast sjukhusvårdskostnadernas andel av
de totala vårdkostnaderna ökat från 24 %
1946 till 36% 1989, utgör de ännu en
mindre del av de totala vårdkostnaderna.
Det är frestande att söka tillämpa Gammons lag på den totala vårdkostnaden
snarare än enbart på kostnaden för sjukhusvård.
Detta är inget problem vad gäller kostnadssidan. Det finns beräkningar för efterkrigsperioden att tillgå, och beräkningarna kan föras tillbaka till 1919. Dessa
data kan lätt korrigeras för befolkningsökning och prisförändringar.
Förutom den stora depressionen då inkomstnedgången drastiskt ökade procenttalen, ökade vårdkostnaderna efter
1919 gradvis men i intervallet 3-4% av
nationalinkomsten. De offentliga utgifter- 35
na utgjorde bara en mindre del av de totala kostnaderna, och den låg i huvudsak på
delstats- och lokal nivå. Efter kriget tredubblades kostnaderna för hälso- och
sjukvård som andel av nationalinkomsten; de ·offentliga kostnaderna härför
främst på federal nivå kom att utgöra en
ökande andel av totalkostnaden.
De privata utgifterna i sin tur ökade i
jämn aritmetisk takt fram till det andra
världskrigets slut, vilket betyder en ökning med 3,30 dollar per capita och år i
1982 års penningvärde, med endast
mindre avvikelser till följd av cykliska förlopp. Såsom andel av nationalinkomsten
höll sig de privata utgifterna mellan 3,5
och 5 %från 1922 till 1958, med undantag för vissa av depressionsåren. Från
1958 började de privata utgifternas andel
av nationalinkomsten öka – först sakta,
senare snabbare- och uppgick 1989 till
mer än 8%.
De offentliga utgifterna uppträdde lite
annorlunda. De ökade ganska konstant
från 1919 till 1956, utom under en kort
uppgång efter kriget. När lagen om sjukvård och läkemedelsersättning antogs
1965 exploderade de offentliga utgifterna. Statens andel av de totala utgifterna
gick upp från 15 % under 1920-talet till
25 % 1965, för att stiga till42% under de
följande 20 åren, eller från mindre än l %
av nationalinkomsten till nära nog 6 % av
denna. Om de föregående tendenserna
stått sig skulle de totala utgifterna 1989 ha
varit cirka hälften så stora.
En betydande konkret kostnad utgör
antalet läkare. Dessa utgjorde 157 per
100 000 amerikaner vid sekelskiftet, medan de efterhand sjönk till 125 1929, för
att sakta stiga till133 år 1940 och därefter
öka exponentiellt till 252 1987, det sista
36
år för vilket jag kunnat erhålla uppgifter.
Den snabba ökningen av antalet läkare
föregicks av en snabb ökning av deras
medianinkomst, från mindre än sju gånger per capita-inkomsten till 11,6 när det
var som högst 1962. När kostnadsläget
blev mer pressat åtföljdes det ökade antalet läkare av en nedgång i deras realinkomst, också när deras inkomst fortsatte
att stiga i absoluta termer. 1987 hade förhållandet sjunkit från 11,6 till 9,1, och
nedgången fortsätter uppenbarligen.
Trots den snabba ökningen av antalet
läkare och deras inkomster är det värt att
notera, först och främst, att kostnaden för
läkartjänster svarar för endast cirka en
femtedel av den totala sjukvårdskostnaden och, för det andra, att denna andel är
lägre än den tidigare har varit. 1929 motsvarade kostnaden för läkartjänster runt
27% av den totala sjukvårdskostnaden,
medan den efter den andra världskriget
utgjorde 25 %. Förklaringen är troligen
en kombination av dyrare utrustning och
större administrativa utgifter.
Så mycket om kostnadssidan. Men effektiviteten då? Detta är det verkliga
problemet. Effektiviteten hos den medicinska vårdindustri som vi granskar är
dess bidrag till bättre hälsa. Hur kan vi
mäta ”bättre hälsa” på ett rimligt objektivt
sätt utan inflytande av andra faktorer?
Det minst orimliga mått som jag har
lyckats finna är livslängden. Också denna
påverkas dock av andra faktorer. Förbättrad diet, bostadsstandard, kläder etc till
följd av bättre levnadsstandard liksom
offentliga åtgärder som renare vatten eller
bättre sophantering har tveklöst haft sin
del i den genomsnittliga livslängden. Krig,
epidemier och mänskliga katastrofer har
spelat roll. Viktigt är att kvaliteten hos Iivet är lika väsentlig som dess längd. Möjligen kan en mer insatt person finna en
bättre mätare på sjukvårdens framgång än
denna. Jag har dock inte lyckats med det.
Data om förväntad livslängd vid födseln finns tillgängliga för kön och ras, och
jag har här inriktat mig på kvinnors livslängd, liksom på vita och svarta för sig, för
att hålla befolkningen så homogen som
möjligt över tiden. Den förväntade livslängden vid födseln för vita kvinnor ökade stadigt från 48,7 år 1900 till 74,2 år
1959, och för svarta kvinnor från 33,5 till
65,2 år. Uppgången gick därefter markant
långsammare. Den förväntade livslängden gick upp från 74,2 år 1959 till 79,0 år
1989 för vita kvinnor, och från 65,2 år till
75,6 år för svarta kvinnor. Ökningstakten
mer än halverades för vita, och gick ned
med en tredjedel för svarta.
När livslängden ökar, blir det sannolikt
svårare att nå ytterligare förbättringar –
de första förbättringarna torde vara de
lättaste. Ändå märks inga tecken till
minskning under de första 59 åren av
1900-talet. Den minskade ökningstakten
inträder däremot plötsligt, kort före den
snabba ökningen av den federala regeringens roll inom sjukvården och den
skarpa minskningen av de medel som går
till forskning.
Den förväntade livslängden vid 65 år
uppvisar däremot i tydlig kontrast en sakta men stadig uppgång till runt 1939, därefter en tydligt snabbare ökning, särskilt
för kvinnor. Speglar den snabba ökningen
kring 1939 upptäckten och den mer utbredda användningen av en rad antibiotika? Jag låter frågan gå vidare.
Vad min egen fråga beträffar, verkningarna av statliga ingrepp, ger dessa data liten vägledning. För kvinnor följs det stat- –
liga sjukvårdsprogrammet initialt av en
ökad livslängd, sedan blir takten mer
långsam. För män är mönstret nästan det
motsatta. Ingen eller liten förändring från
1950 till 1970, därefter en ökning. Som
helhet krävs nog en betydligt mer detaljerad och underbyggd analys för att nå mer
tydliga slutsatser om vad som skett med
vårdindustrins effektivitet, vare sig man
talar om livslängd eller än mer om livskvalitet.
Ändå är det för den samlade vårdens
liksom för sjukhusens del svårt att undvika slutsatsen att Gammons lag fungerar.
Tveklöst har medicinen ur alla synvinklar
kommit att underkastas en allt mer komplex byråkrati. Tveklöst har kostnaderna
exploderat. Inget tyder på att effektiviteten ens kommit i närheten av en motsvarande ökning, även om vi saknar underlag
för att gå utöver detta allmänna konstaterande. ”Svarta hål”, ja, förvisso.
Varför skulle då detta överraska oss?
Rön från mycket vidare områden än detta
visar att byråkrati leder till ökade kostnader, låg kvalitet och orättvis fördelning av
det som produceras. USA:s vårdsystem
har till stor del kommit att bli ett socialistiskt företag. Varför skulle Amerika vara
bättre på socialism än Sovjet? Medicinen
är inget unikt område. Den förstatligade
posten liksom Amerikas socialiserade
skolsystem, dess socialiserade knarkbekämpning, och icke minst dess socialiserade försvarsindustri, ger tydliga bevis för
att man där inte är bättre på socialism än
länder som löpt linan ut i samma avseende.
Ändå fortsätter amerikanerna inte
bara att förvåna sig, utan därtill på vart
och ett av dessa områden öka inslagen av
socialism. Nästan alla förslag hur landets
37
sjukvårdssystem skall förbättras tar fasta
på att vidga statens roll, i extrema fall så
att mall antas ersätta ett delvis socialistiskt system med ett helsocialiserat!
Lösning
Ineffektiviteten, de höga kostnaderna och
orättvisorna i det amerikanska vårdsystemet kan i grunden förändras bara på ett
sätt: genom att röra sig i den motsatta riktningen och reprivatisera den medicinska
vården. Jag antar att flertalet konsumenter av sådan vård och många producenter
skulle föredra en enkel reform som skulle
privatisera större delen av vården. Tyvärr
framstår en sådan reform som politiskt
omöjlig, då den skulle möta våldsamt
motstånd från den byråkrati som planerar, kontrollerar och sköter dagens vårdstruktur.
Min reform har två steg: l. avskaffa så-
väl det offentliga sjukvårdssystemet som
läkemedelsersättningen och ersätt dem
med en regel som säger att varje amerikansk familj måste ha en täckande sjukvårdsförsäkring, förenad med en rejäl avdragsrätt, t ex på 20.000 dollar om året
eller på 30 %av hushållets inkomst under
de första två åren; vilket som nu ger det
lägsta resultatet. 2. Avskaffa skatteavdraget för de sociala avgifter som arbetsgivaren betalar in, dessa bör i stället betraktas
som en fullt beskattningsbar extra förmån
för den anställde – som ger avdragsrätt
för företaget men beskattas hos den anställde. Dessa bägge reformer fordrar en
kommentar.
Helst bör den stora sjukvårdsförsäkringen betalas av den enskilda familjen,
som bör erhålla en skattereduktion motsvarande den avlastning som därmed sker
38
av det allmänna. Undantag bör göras för
familjer med låga inkomster och för familjer som inte av andra skäl kan teckna försäkringen. Staten bör därvid hjälpa dem
att bekosta försäkringen, men bör inte
sköta denna. Det kan ske genom privtat
konkurrerande försäkringsbolag, valda av
familjerna eller individerna själva. Varje
individ eller familj bör självfallet har rätt
att också teckna extra sjukvårdsförsäkringar.
Emellertid är det klart att, också där
staten direkt betalar för den stora sjukvårdsförsäkringen åt alla – snarare än genom att minska skatterna – kostnaderna
för staten och även de totala vårdkostnaderna skulle minska drastiskt, därför att
man får bort den oerhört tyngande byrå-
krati som byggts upp för att övervaka en
stor del av alla sjukvårdsaktiviteterna.
Att skatteavdrag medges för vård som
betalas av arbetsgivaren har två effekter,
vilka båda bidrar till att öka vårdkostnaderna. För det första får det arbetstagaren
att lita till arbetsgivaren mer än till sig
själv vad gäller att finansiera och erbjuda
medicinsk vård. Ändå lär den anställde
vara mycket bättre på att i sitt eget intresse
hålla ett öga på dem som erbjuder sjukvårdstjänster än vad hans arbetsgivare är.
Därtill gör detta, att han accepterar att ta
en större andel av sin lön som sjukvård än
han gjort om denna haft samma skattestatus som andra utgifter. Om skatteavdraget
togs bort skulle anställda kunna förhandJa med sina arbetsgivare om att få ut högre
lön i stället för sjukvård, och själva sörja
för denna, endera genom att direkt förhandla med dem som erbjuder vård eller
genom att teckna en vårdförsäkring.
Dessa bägge reformer skulle i sak lösa
problemet med dem som i dag står utanför sjukvårdsförsäkringen, ta bort det
mesta av den byråkratiska strukturen, befria vårdens anställda från en ofattbar
administrativ börda och många regleringar, samt låta en rad arbetsgivare och anställda förvandla vård som i dag ges via
arbetsgivare till högre direktlön. Och
skattebetalaren skulle spara pengar, eftersom de totala statsutgifterna skulle sjunka.
Familjerna skulle slippa ett av sina stora bekymmer – risken för att drabbas av
ett stort vårdåtagande – och flertalet
Flertalet konsumenter av vård och
många producenter skulle föredra
en enkel reform som skulle privatisera större delen av vården.
skulle lätt kunna finansiera de återstående vårdkostnaderna, som jag förmodar
skulle återgå till omkring 5 %av den totala konsumtionen som de var innan den federala regeringen trädde in på scenen.
Familjer skulle på nytt ha goda skäl att bevaka dem som erbjuder hälsovård och
skapa den form av personliga relationer
till dessa som en gång rådde. Den påvisade effektiviteten hos privat företagsamhet
skulle få chans att göra sig gällande för att
höja kvaliteten och sänka kostnaderna
hos sjukvården.
Reformdödarna
Det finns bara ett fel med denna dröm.
Den skulle ta bort och misshaga de många
människor som nu administrerar, studerar och dagligen övervakar det rådande
socialiserade systemet, vilket också innefattar en stor privat sektorsandel som an- –
passat sig till detta system. Dessa vårdens
intressenter har nog politisk tyngd för att
avliva en sådan reform innan den hunnit
få tillräckligt stöd, precis som utbi1dni’1gsbyråkratin upprepat tagit loven av o:kså
blygsamma reformprogram för att privatisera utbildningssystemet, trots att en rad
opinionsundersökningar visat på starkt
stöd för iden om privatisering genom att
föräldrarna får välja sina barns skola.
Medicinsk vård är ett gott exempel på
grundskillnaden mellan privat och offentlig företagsamhet. Skillnaden ligger inte i
kvaliteten hos de människor som initierar
eller driver dessa företag, eller i de löften
de ger. Skillnaden ligger i resultatet. Om
en privat företagare misslyckas, måste de
som stöder honom endera avsluta verksamheten eller betala förlusterna ur egen
ficka, med påföljd att den snart läggs ned.
Om ett offentligt företag däremot misslyckas, ser utvägarna helt annorlunda ut.
Att lägga ned ett företag är att erkänna
misslyckandet, något ingen vill ta på sig
39
om det kan undvikas. Och de behöver inte
lägga ned verksamheten. I stället kan dess
tillskyndare ärligt hävda, att det skenbara
misslyckandet beror på att man inte satsar
nog helhjärtat. Är de envisa nog kan de få
beslutsfattarna att ta ett nytt tag i den
offentliga plånboken, medan de fyller på
sin egen ficka, så att verksamheten kan
fortsätta och ökas. Varför då förvåna sig
över att diskutabla offentliga program får
fortsätta och inte avslutas?
Enligt min åsikt är det detta som kan
förklara Gammons ”svarta hål”, vare sig
det gäller inom vård och skola, i ”knarkkriget”, för jordbruksstödet, olika protektionistiska åtgärder, och så vidare. Det är
därför som välmenande avsikter och
egenintresse förenar sig för att skapa vad
kongressmannen Dick Armey en gång
kallat ”statens osynliga fot).
(Copywright: författaren och Wall Street
Journal/Europe.)