Nicklas Sandström: När ingen längre är frisk, bara inte tillräckligt undersökt

Den svenska hälso- och sjukvården står inför både ekonomiska och strukturella utmaningar. Medicinska framsteg har skapat nya möjligheter att förebygga, diagnostisera och behandla sjukdomar. Samtidigt har patienters och samhällets förväntningar ökat exponentiellt. Fokus har förskjutits från att vårda de sjuka till att i en högre utsträckning hantera en växande grupp patienter som inte längre betraktas som friska, utan snarare som otillräckligt undersökta. Detta medför ett ökat behov av att prioritera rätt patienter och att sjukvården blir mer resurseffektiv och långsiktigt hållbar.

Sjukvårdskostnaderna har ökat kraftigt under de senaste decennierna, och en betydande del av denna ökning beror på nya behandlingar och läkemedel som möjliggör vård för patienter som tidigare saknade behandlingsalternativ. Samtidigt har vårdens roll förändrats. Diagnostisering av fler tillstånd innebär att fler patienter inkluderas i systemet, vilket suddar ut gränsen mellan frisk och sjuk. Eftersom sjukvårdens resurser är begränsade krävs en tydlig prioriteringsstrategi för att säkerställa att de används där de gör störst nytta.

Sveriges skattefinansierade vårdsystem bygger på principen om vård efter behov. Problemet uppstår när det faktiska medicinska behovet inte längre styr, utan snarare efterfrågan eller de som har förmågan att skrika högst. Den moderna människans förväntningar på hälsa och livskvalitet har förändrats; allt fler söker vård för att utesluta möjligheten till sjukdom snarare än för att de är akut sjuka. Detta skapar en paradox där ju mer vården kan göra, desto mer förväntas den göra. Samtidigt är finansieringen en begränsande faktor. Sverige har redan ett av världens högsta skattetryck och det är inte rimligt att förvänta sig att skattebasen ska öka i takt med kostnadsökningen inom sjukvården. Alternativet är att höja patientavgifter eller att införa striktare prioriteringar där det offentliga ansvaret begränsas och individens ansvar för sin egen hälsa ökar. Detta är en politiskt känslig men nödvändig diskussion för att säkerställa att vårdens resurser används på ett sätt som ger största möjliga nytta.

Något som fått symbolisera denna utveckling är läkemedelssystemet. Sedan 2014 har kostnaderna för läkemedel som subventioneras av staten (förmånsläkemedel) och de som köps in av regionerna sjukhus (rekvisitionsläkemedel) ökat stadigt. År 2023 uppgick försäljningen till 41 miljarder kronor för förmånsläkemedel och 13,4 miljarder kronor för rekvisitionsläkemedel. Kostnaderna för läkemedel för sällsynta sjukdomar (särläkemedel) har fyrdubblats mellan 2012 och 2022 och stod för 10 % av de totala läkemedelskostnaderna 2022 – en betydligt snabbare ökning än för andra läkemedel. Enligt TLV:s senaste rapport kan förslaget om ökad betalningsvilja för särläkemedel öka kostnaderna med ytterligare 3–10 miljarder kronor, där en stor del av bördan kommer att falla på regionerna, vilket gör den långsiktiga kostnadsutvecklingen ohållbar. Således är dagens debatt om högre egenavgift av läkemedel en västanfläkt mot vad som skulle komma om utvecklingen fortsätter i samma takt. Något som förstärker denna utveckling är att vi kan se att nya, dyra läkemedel introduceras löpande, och industrin driver på för snabbare införande. Samtidigt måste vården balansera kostnad, effekt och behov, då alla nya läkemedel inte nödvändigtvis erbjuder bättre behandlingsnytta än befintliga alternativ. Cell- och genterapier som Zolgensma för spinal muskelatrofi samt Kymriah och Yescarta för blodcancer har visat goda resultat, men till extremt höga kostnader. Detta skapar ekonomiska påfrestningar, särskilt vid sällsynta, geografiskt koncentrerade sjukdomar, där enskilda regioner drabbas hårt. Så är fallet i Region Västerbotten där de nya RNA-baserade läkemedlen Onpattro, Tegsedi och Amvuttra introducerats för Skelleftesjukan, med listpriser på 3-4,5 miljoner kronor per patient och år. Genom förhandlingar kunde priset sänkas och läkemedlen introduceras, men frågan är om kostnaderna är hållbara. För en grupp om ca 150 patienter omfattar totalkostnaden för Västerbotten närmare 15% av regionens hela läkemedelsbudget. Ett annat exempel är en ny genterapi för Skelleftesjukan, baserad på CRISPR/Cas9, som potentiellt kan modifiera sjukdomsförloppet livslångt. Dock saknas långsiktiga resultat, och kostnaden bedöms att kunna vara i spannet 20-30 miljoner kronor per patient vilket innebär en enorm ekonomisk utmaning för samhället. En genomsnittlig arbetstagare kommer att betala ungefär 3–4 miljoner kronor i regionskatt under ett helt yrkesliv.

Robotkirurgi är ett annat exempel på en teknologisk innovation som medfört kostnads- och nyttofrågor. Trots att tekniken har fördelar inom exempelvis urologiska och gynekologiska ingrepp, finns det studier som ifrågasatt dess övergripande kostnadseffektivitet. Robotkirurgiska system är mycket dyra både i inköp och underhåll, samtidigt måste denna nytta ställas mot traditionell kirurgi som även den ger ett mycket bra patientutfall men lite längre vårdtider på sjukhus. Detta exempel visar att utmaningen med resursprioritering inte enbart gäller läkemedel, utan även nya behandlingsmetoder och för den delen den växande förmåga till alltmer omfattande och precis diagnostik.

OECD och andra internationella aktörer har betonat vikten av att balansera tillgången på läkemedel med samhällsekonomisk rimlighet. Samhället har inte obegränsade resurser, och därför måste prioriteringar göras utifrån vilka insatser som ger störst nytta för flest patienter. Som liberal-konservativ finns en inneboende ryggmärgsreflex att vi inte kan betala hur mycket som helst för vad som helst. Som ekonomen Milton Friedman uttryckte det: ”Det finns inga gratis luncher”. Varje investering i sjukvården innebär en alternativkostnad, och resurser som tilldelas en behandling innebär att andra insatser får stå tillbaka. Jämfört med många andra OECD-länder satsar Sverige redan en mycket hög andel av BNP på sjukvården – cirka 11,4 % av BNP år 2022, vilket överstiger OECD-genomsnittet på 9,7 %. Trots detta finns utrymme för effektiviseringar och bättre resursfördelning. Studier visar att Sverige har en hög vårdkostnad per capita, cirka 6 200 USD per invånare, jämfört med OECD-genomsnittet på 4 500 USD, men att vårdens effektivitet i vissa avseenden är lägre än i länder med liknande utgifter, såsom Nederländerna och Schweiz. En mer ändamålsenlig styrning och en mer genomtänkt prioriteringsordning kan bidra till att optimera de resurser som redan investeras.

Dessa utmaningar kräver strukturerade prioriteringsmodeller. Beslutsfattare måste ibland våga säga nej, eftersom obegränsat införande av dyra terapier kan tränga undan annan viktig vård eller för den delen andra samhällsinsatser. Internationella exempel visar på behovet av kostnadseffektivitetskriterier. I Storbritannien använder NICE en strukturerad beslutsprocess, där endast läkemedel med bevisad patientnytta och rimlig kostnadseffektivitet godkänns. Sverige behöver en ännu tydligare ramverk för att säkerställa en hållbar och jämlik läkemedelsförsörjning.

Den brittiske filosofen och politikern Edmund Burke uttryckte det väl: ”Samhället är ett kontrakt mellan det förflutna, nuet och de ännu ofödda.” Sjukvårdens prioriteringar och resursfördelning handlar inte bara om dagens patienter, utan också om hur vi skapar en hållbar sjukvård för framtida generationer. De beslut som fattas idag påverkar möjligheten för kommande generationer att få den vård de behöver. Forskning och policyrapporter från Socialstyrelsen, SKR och OECD pekar på att sjukvårdskostnaderna ökar och att resurseffektivitet blir allt viktigare. Studier visar att förebyggande insatser och tidig diagnostik kan ge långsiktiga besparingar.

Emellanåt lyfts försäkringsbaserade sjukvårdsystem fram som ett alternativ till det skattefinansierade men det går att konstatera att dessa modeller har liknande utmaningar. Trots att finansieringen kommer från premiebaserade system snarare än skatter, kvarstår behovet av prioriteringar och kostnadskontroll. Länder såsom Tyskland och Nederländerna, brottas också med frågan om hur dyra terapier ska finansieras och hur undanträngningseffekter kan undvikas. Ett förändrat huvudmannaskap där staten tar ansvaret förändrar inte heller på något sätt dessa utmaningar.

Slutsatsen är att Sverige måste påbörja en bredare och strukturerad diskussion om sjukvårdens prioriteringar. Även om utmaningarna är stora, finns det också möjligheter att genom kloka reformer och bättre resursfördelning skapa en mer hållbar och effektiv sjukvård. Ett förändrat synsätt och prioriteringsplattform krävs, där en patients hela livscykel beaktas vid resursprioriteringar i större utsträckning än omfattande behandling vid det sista levnadsåret. Genom att tidigare i livet satsa på preventiva åtgärder och tidiga insatser kan sjukvårdens resurser användas mer effektivt och ge bättre långsiktiga resultat. Gränserna för vad den skattefinansierade vården ska nyttjas till behöver tydliggöras och skärpas. Innan ytterligare ekonomiska medel tillförs måste vi säkerställa att de befintliga resurserna används optimalt och att prioriteringarna baseras på tydliga och hållbara kriterier för långsiktig vårdkvalitet, något dagens och morgondagens patienter vinner på.

Nicklas Sandström (M) är regionråd i Region Västerbotten